沖擊波聯(lián)合喙肱韌帶松解對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的療效觀察

桑學(xué)涵, 孟兆祥, 金 星, 王建建,王戰(zhàn)業(yè), 陳 波, 陸 曉

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)揚(yáng)州臨床醫(yī)學(xué)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000;2. 南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 南京, 210029;3. 南京醫(yī)科大學(xué)揚(yáng)州臨床醫(yī)學(xué)院 超聲科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎或凍結(jié)肩，是一種多因素導(dǎo)致的疾病，最常見的癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛與活動受限[1-2], 其治療方法以緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)活動度為主，包括功能訓(xùn)練、針灸推拿、局部用藥、針刀松解術(shù)等方法，此外靶向細(xì)胞因子驅(qū)動的免疫調(diào)節(jié)通路也逐漸成為一種新型治療方法[3]。喙肱韌帶是肩關(guān)節(jié)的一個特殊結(jié)構(gòu)，起于喙突根部外側(cè)緣，止于結(jié)節(jié)間溝上部[4], 為疏松的結(jié)締組織，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸等功能受限的重要因素，常作為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎治療的重要靶點(diǎn)。目前體外沖擊波治療(ESWT)已經(jīng)在骨科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[5], 根據(jù)能量等級可劃分為低能量(0.06～0.11 mJ/mm2)、中能量(>0.11～0.25 mJ/mm2)和高能量(>0.25～0.39 mJ/mm2)3個能級[6]。沖擊波按照波源傳遞方式可分為4種，包括聚焦式、水平聚焦式、發(fā)散式和平波模式。目前針對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎行中能量聚焦式?jīng)_擊波的治療報道相對較少，本研究對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者進(jìn)行相應(yīng)的分組治療，觀察電磁聚焦式?jīng)_擊波聯(lián)合喙肱韌帶松解在疼痛緩解、生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)活動度以及肌力改善等多方面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019—2021年在蘇北人民醫(yī)院骨科就診，并在康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)鍛煉的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者65例，其中男31例，女34例，年齡37～63歲，平均(49.94 ± 6.28)歲，病程3～12個月，平均6.8個月。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，對照組33例采用喙肱韌帶松解的康復(fù)方法，觀察組32例采用電磁聚焦式?jīng)_擊波聯(lián)合喙肱韌帶松解的康復(fù)方法。所有患者均已詳細(xì)詢問病史，并進(jìn)行體格檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 由本院臨床經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)生根據(jù)患者病史、臨床癥狀、體格檢查以及超聲或影像等檢查結(jié)果，明確診斷為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的慢性發(fā)病患者; ② 治療期間不接受其他相關(guān)治療者; ③ 自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)參考2017年版本《骨肌疾病體外沖擊波療法中國專家共識(第2版)》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有出血性疾病的患者; ② 有血栓形成的患者; ③ 嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重高血壓、惡性腫瘤等患者; ④ 妊娠期女性; ⑤ 認(rèn)知功能障礙，無法配合醫(yī)囑完成治療的患者; ⑥ 其他局部性原因，如肩部手術(shù)病史、肩關(guān)節(jié)存在內(nèi)固定等內(nèi)植物等。本研究經(jīng)過揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 喙肱韌帶松解方法: 所有喙肱韌帶松解均由同一名具有豐富臨床治療經(jīng)驗的康復(fù)治療師完成。治療前查體并告知患者，治療過程中可能伴有輕度不適。治療時患者仰臥位，治療師囑患者放松盡量避免對抗，使患者肩關(guān)節(jié)分別保持0°、45°、90°和120°外展，同時用一只手握住患者前臂做外展外旋動作到緊張位置保持不動即可，然后用另一只手定位喙突以及結(jié)節(jié)間溝的體表標(biāo)志點(diǎn)，沿著喙突到結(jié)節(jié)間溝方向用拇指縱向彈撥喙肱韌帶，彈撥同時進(jìn)行適當(dāng)按壓每次30 s, 然后放松30 s, 每周3次，連續(xù)治療4周。

1.2.2 沖擊波治療方法: 所有沖擊波治療均由同一名具有豐富臨床治療經(jīng)驗的康復(fù)治療師完成。治療前查體并告知患者，治療過程中可能伴有輕度不適。沖擊波治療儀為樂普公司生產(chǎn)的一種新型電磁聚焦式?jīng)_擊波(圓筒水囊震膜式?jīng)_擊波)，治療頭選用手持可調(diào)節(jié)水囊的治療頭(見圖1)，其治療深度為0～80 mm。治療時將沖擊波水囊置于治療部位并輕度加壓，沖擊波擊打肩關(guān)節(jié)囊前方和喙肱韌帶處時，患者采取坐位，屈肘90°, 肩關(guān)節(jié)外展外旋位，沖擊波擊打肩關(guān)節(jié)囊側(cè)方和后方時，患者肩關(guān)節(jié)保持屈曲內(nèi)收位，每個部位沖擊不超過500次，然后從肩關(guān)節(jié)前方、側(cè)方、后方滑動沖擊1 000次。治療參數(shù)設(shè)定: 能量密度選擇0.12～0.25 mJ/mm2, 治療壓力選擇1.8～3.5 bar, 頻率為160次/min, 每次沖擊治療不超過3 000次，每周2次，連續(xù)治療4周。沖擊過程中要注意防止局部溫度過高導(dǎo)致燙傷，沖擊強(qiáng)度以患者能夠耐受為度，原則上需要產(chǎn)生一定的酸脹感為宜，如果出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀應(yīng)立即停止治療。

圖1 電磁聚焦式?jīng)_擊波及圓筒水囊示意圖

1.3 康復(fù)評分方法

1.3.1 目測類比評分法(VAS): 疼痛程度用0～10分表示, 0分表示無痛, 10分表示劇痛，分值越大表明疼痛感越顯著。患者根據(jù)疼痛情況，在0～10數(shù)字中選擇1個分值代表疼痛程度。分值越小提示治療效果越佳。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能(Constant)評分: Constant評分系統(tǒng)為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會評分系統(tǒng)，包含4個評分部分: VAS評分，日常生活受限情況，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋各個方向主動活動范圍以及等長肌力測量。該評分系統(tǒng)的主觀和客觀分值分別為35、65分, 滿分100分。分值越大提示治療效果越佳。

1.3.3 美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分: ASES評分方法以患者的主觀評分為主，疼痛(VAS疼痛量表)和生活功能(穿衣、梳頭、如廁等10個日常生活中的活動項目)各占50分，滿分100分。分值越大提示治療效果越佳。

1.3.4 肩關(guān)節(jié)活動度評分: 肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)Constant評分中包含關(guān)節(jié)活動度的評分，該指標(biāo)在本研究的康復(fù)評分中尤為重要，由前屈、后伸、外展及內(nèi)收4個部分活動評分組成，每部分各10分，總分40分，活動度越大則評分越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

治療前，2組VAS評分、Constant評分、ASES評分以及關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療后除VAS評分外，患者的各項指標(biāo)均好轉(zhuǎn); 觀察組治療后各項指標(biāo)均好轉(zhuǎn)。觀察組的康復(fù)療效好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療前后各項指標(biāo)比較 分

3 討 論

本研究使用的電磁聚焦式?jīng)_擊波為獨(dú)特的新型沖擊波(圓筒水囊震膜式?jīng)_擊波)，治療頭選用手持可調(diào)節(jié)水囊的治療頭，具有良好的的鎮(zhèn)痛效果以及安全無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[8]。該方法通過介質(zhì)傳播，產(chǎn)生空化作用、拉伸力以及剪切力，刺激組織細(xì)胞進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)[9], 除了具有控制炎癥緩解疼痛作用，還具有松解粘連的作用，當(dāng)強(qiáng)度超過一定值時，使組織間液體“暴沸”產(chǎn)生拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，可以引起組織間的松解，細(xì)胞彈性變形，加速毛細(xì)血管循環(huán)，增加細(xì)胞攝氧，是一種安全、舒適、不良反應(yīng)較少的治療方法。多項臨床研究[10-11]均證明沖擊波療法對于肌骨疾病是一種有效的治療方式。近年來沖擊波在肌骨疾病臨床治療領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用, ZHANG R H等[12]報道沖擊波可能通過減輕疼痛和改善功能來改善粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者各項功能。唐貽賢等[13]通過聚焦式體外沖擊波有效減輕鈣化性崗上肌腱炎患者的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)鈣化灶的吸收。

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是一種病程較長的慢性疾病，局部炎性病變和軟組織粘連鈣化是其發(fā)病的主要因素，患者肩部過勞，局部軟組織產(chǎn)生無菌性炎癥，隨之逐漸產(chǎn)生組織粘連、變性和鈣化，最終出現(xiàn)頑固的肩痛和肩功能障礙[14]。臨床特征主要是炎癥性疼痛、肩部關(guān)節(jié)囊粘連和僵硬、肩部運(yùn)動受限等[15]。很多患者經(jīng)過一系列的保守治療后效果并不佳，最后有部分患者選擇關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)。在針對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的治療中，對喙肱韌帶的處理往往會被忽視，本研究中特意增加了喙肱韌帶的手法松解和沖擊波松解，以觀察粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的臨床療效。

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎發(fā)病年齡為30～70歲，女性多于男性[3]。本研究采用了喙肱韌帶松解療法和電磁聚焦式?jīng)_擊波聯(lián)合喙肱韌帶松解療法, 2種康復(fù)療法均有一定的療效，聯(lián)合治療時臨床療效顯著提升，這種聯(lián)合治療方法將沖擊波的消炎鎮(zhèn)痛與喙肱韌帶松解相結(jié)合，治療方法無創(chuàng)且安全，有效改善了患者的癥狀，減輕患者疼痛，恢復(fù)患者日?；顒幽芰?，提高其生活質(zhì)量，將為臨床治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎提供新的治療思路與方法。

本研究尚存在不足之處，因為腋下血管神經(jīng)豐富，該部位是聚焦式?jīng)_擊波的治療盲點(diǎn)，所以對治療關(guān)節(jié)囊炎的效果有一定的影響。本研究臨床觀察時間較短，還應(yīng)在后期臨床療效觀察中進(jìn)行多個治療點(diǎn)的療效評估，并進(jìn)行隨訪跟蹤。