改良中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度拇外翻的療效觀察

楊艷軍, 白子興, 曹旭含, 孫承頤, 陳 思, 趙豪程, 溫建民, 孫衛(wèi)東

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)二科, 北京, 100102; 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院, 北京, 100029)

拇外翻是指拇趾在第一跖趾關(guān)節(jié)處向外偏斜超過(guò)正常生理范圍的一種前足畸形，俗稱為“大腳骨”。拇外翻是一種復(fù)雜的、涉及多種病理變化的前足畸形，臨床上將拇外翻角(HVA)>20 °或跖間角(IMA)>13 °劃分為中重度拇外翻[1]。拇外翻進(jìn)行性加重會(huì)破壞足弓的力學(xué)穩(wěn)定性，影響足部負(fù)重和正常行走[2], 通常需要手術(shù)治療。目前，研究[3]已報(bào)道的拇外翻術(shù)式多達(dá)100多種，但不同術(shù)式的療效仍存在差異。中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)技術(shù)(曾獲2001年度北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng), 2002年度國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，是 2003年度國(guó)家中醫(yī)藥管理局十大推廣項(xiàng)目之一)[4]治療拇外翻在臨床上應(yīng)用已有20余年，其具有切口小、操作簡(jiǎn)便、無(wú)需內(nèi)固定、療效確切等優(yōu)勢(shì)，但也存在矯形不夠理想、術(shù)后復(fù)發(fā)等問(wèn)題。本研究采用改良中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)[5]治療中重度拇外翻，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科2019年6月—2021年6月收治的60例(114足)中重度拇外翻患者，分為觀察組(改良中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合Akin截骨)和對(duì)照組(單純中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù))，每組30例。觀察組男2例(3足)，女28例(54足)，年齡(42.51±11.54)歲; 對(duì)照組男1例(1足)，女29例(56足)，年齡(43.14±12.37)歲。所有患者隨訪3～19個(gè)月，對(duì)照組、觀察組平均隨訪時(shí)間分別為(10.50±4.77)、(10.00±4.82)個(gè)月。2組患者性別、年齡、術(shù)前IMA、第一與第二跖骨間HVA、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DASA)、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 通過(guò)負(fù)重位X線片測(cè)量顯示HVA>20°或IMA>13 °者; ② 經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者，需要手術(shù)治療者或畸形加重而嚴(yán)重影響日常工作及生活者; ③ 無(wú)手術(shù)禁忌證者; ④ 同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重糖尿病及其他結(jié)締組織疾病者; ② 有前足手術(shù)史者(包括關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)成形術(shù)等); ③ 足部先天畸形和外傷者; ④ 合并其他嚴(yán)重的脊柱、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疾病者; ⑤ 急性感染性疾病或嚴(yán)重的神經(jīng)損傷者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組術(shù)前常規(guī)使用足外洗1號(hào)浴足(生大黃20 g, 黃連10 g, 黃柏20 g, 苦參20 g, 蛇床子10 g, 川牛膝10 g, 蒲公英20 g, 地丁10 g, 生甘草15 g), 1周后行微創(chuàng)手術(shù)治療。手術(shù)采取常規(guī)消毒、備皮，囑患者取仰臥位，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，沿拇囊周圍分層浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)步驟: ① 松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，若關(guān)節(jié)囊外側(cè)緊張或外側(cè)拇收肌攣縮，可在拇趾背外側(cè)用刺刀取0.3 cm小切口，松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊及跖籽聯(lián)合結(jié)構(gòu)、拇內(nèi)收肌斜頭。② 入路及削磨骨贅，采用15號(hào)小圓刀在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)做弧形切口，長(zhǎng)約0.5 cm, 切開(kāi)皮膚、皮下組織直達(dá)趾骨。采用足外科小骨膜剝離器從遠(yuǎn)端向近端在關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間分離關(guān)節(jié)囊，采用削磨鉆磨去內(nèi)側(cè)跖骨頭骨贅，采用小骨銼銼平跖骨頭內(nèi)側(cè)，使其無(wú)棱角。③ 截骨，在第一跖骨頭頸內(nèi)側(cè)切開(kāi)皮膚直達(dá)骨膜，切口約0.5 cm, 用削磨鉆做一斜形截骨。在水平面截骨線，從遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)至近端外側(cè)與第一跖骨軸線的夾角呈10～30 °; 在矢狀面截骨線，從遠(yuǎn)端背側(cè)至近端跖側(cè)與第一跖骨軸線的夾角呈5～15 °。④ 截骨完畢沖洗切口，由近端向遠(yuǎn)端沖洗，沖洗要徹底，避免骨渣殘留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。采取手法整復(fù)，通過(guò)手摸心會(huì)、拔伸牽引、推擠、端提等正骨手法糾正畸形及跖趾關(guān)節(jié)半脫位。整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為手法將遠(yuǎn)端跖骨頭由內(nèi)向外推開(kāi)，并使截骨遠(yuǎn)端不向背側(cè)移位(背側(cè)截骨處無(wú)臺(tái)階)，拇趾置于內(nèi)翻位0～5 °。采用中醫(yī)“裹簾法”固定，采用4列繃帶卷成直徑約2 cm的圓形夾墊，放于第一與第二趾蹼之間，將繃帶從第一與第二趾蹼夾墊間通過(guò)踝關(guān)節(jié)做“8”字形包扎，將拇指固定在內(nèi)翻位0～5 °, 然后從足背內(nèi)側(cè)通過(guò)第一與第二趾蹼間并繞過(guò)足跖內(nèi)側(cè)到足背做“8”字形粘貼，加強(qiáng)拇趾的內(nèi)翻位固定。具體手術(shù)操作見(jiàn)圖1。

A: 肌腱、關(guān)節(jié)松解; B、C、D: 骨贅消磨; E: 跖骨截骨; F: Akin截骨。圖1 手術(shù)相關(guān)操作圖

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行Akin截骨術(shù)，在足拇趾基底部?jī)?nèi)側(cè)做縱行切口，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)暴露拇趾近節(jié)趾骨，選擇截骨部位后行楔形截骨，基底向內(nèi)側(cè)，尖端位于外側(cè)皮質(zhì)，注意保留外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性(如果畸形較大，常采用近節(jié)趾骨中段完全截?cái)?。生理鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)囊，按照對(duì)照組中醫(yī)“裹簾法”固定，注意第一與第二趾蹼夾墊一定要放大。

患者術(shù)后第2天即可穿硬底鞋下床行走，基本生活可以自理。術(shù)后6周內(nèi)，每2周復(fù)查1次，行常規(guī)負(fù)重正側(cè)位X線片檢查。術(shù)后6周可拆除裹簾外固定，鼓勵(lì)患者穿寬松鞋子進(jìn)行日常生活，并予以中藥外洗活血化瘀，續(xù)筋接骨(劉寄奴10 g, 穿山龍10 g, 合歡皮15 g, 腫節(jié)風(fēng)10 g, 紅花8 g, 赤芍15 g, 大血藤10 g, 海桐皮15 g, 伸筋草20 g, 透骨草20 g, 炒梔子10 g, 燈盞細(xì)辛20 g)。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪時(shí)采用AOFAS前足評(píng)分評(píng)價(jià)拇趾功能，術(shù)前、術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)，拍攝患足負(fù)重正側(cè)位X線片，均由同一醫(yī)師測(cè)量HVA、IMA、DASA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料若滿足方差齊、無(wú)缺失值，則選擇多因素重復(fù)測(cè)量方差分析，若不滿足則使用廣義估計(jì)方程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共有7例患者(11.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中對(duì)照組為2例患者發(fā)生術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥, 3例患者發(fā)生拇指皮膚感覺(jué)暫時(shí)減退，末次隨訪時(shí)均已恢復(fù), 1例患者發(fā)生皮膚延遲愈合; 觀察組1例患者發(fā)生切口延遲愈合, 6周復(fù)查時(shí)已愈合。無(wú)患者發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合、內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)永久性損傷、跖骨頭壞死等并發(fā)癥。

與術(shù)前比較, 2組患者術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)HVA角度均減小，且觀察組HVA角度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。與術(shù)前比較, 2組患者術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)IMA角度均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 觀察組術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)IMA角度小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。與術(shù)前比較, 2組患者術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)DASA角度均減小，且觀察組DASA角度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。與術(shù)前比較, 2組患者術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分均升高，且觀察組AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。1例36歲女性患者雙足行改良中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)的康復(fù)效果見(jiàn)圖2。

表2 2組患者手術(shù)前后HVA角度比較 °

表3 2組患者手術(shù)前后IMA角度比較 °

表4 2組患者手術(shù)前后DASA角度比較 °

表5 2組患者術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分比較 分

3 討 論

拇外翻是一種呈進(jìn)行性加重、不可逆性的骨性結(jié)構(gòu)異常，臨床發(fā)病率為23.0%～35.7%[6]。微創(chuàng)治療拇外翻已在臨床上應(yīng)用多年[7], 具有減輕軟組織損傷、降低感染率、保留血管供應(yīng)、快速康復(fù)和患者耐受性好等優(yōu)勢(shì)[8]。然而，微創(chuàng)治療拇外翻也存在不少并發(fā)癥，例如第一跖骨過(guò)度縮短、矯形不充分、拇僵硬、術(shù)后復(fù)發(fā)等[9]。手術(shù)方式的選擇不僅要考慮恢復(fù)IMA、HVA等角度，而且要重點(diǎn)解決前足疼痛并維持足部正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，這些對(duì)提高患者滿意度、降低復(fù)發(fā)率以及防止術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛等具有重要的意義。本課題組遵循陰陽(yáng)、筋骨平衡的思想，運(yùn)用微創(chuàng)截骨手法整復(fù)術(shù)、裹簾法外固定、辨證用藥、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)及中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)技術(shù)治療前足畸形[10-13], 該治法操作便捷，無(wú)需內(nèi)固定，截骨端較穩(wěn)定[14], 術(shù)后允許早期負(fù)重。但是，對(duì)于中重度拇外翻，其矯形能力有限，難以達(dá)到滿意的矯正效果[10]。

目前國(guó)內(nèi)外使用的Akin截骨術(shù)[15-17]通過(guò)第一近節(jié)趾骨基底部做楔形截骨，保留外側(cè)骨皮質(zhì)，多用空心螺釘或鉚釘行內(nèi)固定，也有許多研究[18-19]報(bào)道使用經(jīng)皮縫線固定。本課題組所做的Akin截骨術(shù)不做內(nèi)固定，但并未出現(xiàn)不愈合或延遲愈合的病例。另外，對(duì)于畸形不是特別嚴(yán)重的病例，可在基底部楔形截骨后保留外側(cè)骨皮質(zhì)，畸形較嚴(yán)重者可選擇在近節(jié)趾骨中部做全部離斷。采用削磨鉆截骨方式的截骨面更加粗糙，使得截骨端摩擦力和嵌插力增大，再加上放大夾墊，使用中醫(yī)裹簾法[13]外固定，更好地維持了截骨端的穩(wěn)定性，患者可以早期下地負(fù)重，生活基本自理。研究[20]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)縮短近節(jié)趾骨使第一跖列短縮，可恢復(fù)正常力線，消除拇及趾長(zhǎng)伸(屈)肌腱的弓狀弦作用，能降低術(shù)后外翻的復(fù)發(fā)率。

A、B: 術(shù)前外觀照顯示雙足拇外翻; C: 術(shù)前雙足負(fù)重正位X線片顯示雙足中度拇外翻,第一跖趾關(guān)節(jié)脫位; D: 術(shù)后第2天雙足正位X線片顯示拇外翻糾正,第一跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位; E: 術(shù)后6周外觀照顯示雙足拇外翻糾正; F: 術(shù)后6周雙足負(fù)重正位X線片; G、H: 術(shù)后6個(gè)月外觀照顯示雙足拇外翻糾正; I: 術(shù)后6個(gè)月雙足負(fù)重正位X線片。圖2 改良中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)的典型病例康復(fù)效果

本研究術(shù)后2次隨訪時(shí)觀察組的AOFAS評(píng)分分別為(83.29±3.91)、(95.53±2.60)分，均高于對(duì)照組的(88.74±4.41)、(88.67±3.87)分，表明改良中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)技術(shù)聯(lián)合Akin截骨在矯正中重度拇外翻畸形及恢復(fù)前足功能方面的療效顯著。觀察組術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)的HVA低于對(duì)照組，聯(lián)合Akin截骨術(shù)糾正了近節(jié)趾骨的外翻畸形，較重的畸形得到了進(jìn)一步矯正，患者術(shù)后滿意度更高。2組術(shù)后IMA無(wú)顯著差異，由于IMA為第一、第二趾骨軸線所形成的夾角，觀察組與對(duì)照組患者跖骨斜形截骨方式相同，沒(méi)有額外矯正跖骨內(nèi)收。Akin截骨使近節(jié)趾骨外翻得到很好的糾正，趾骨軸線更偏向中立位，而本研究術(shù)式并不改變跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面切線，所以觀察組較對(duì)照組DASA改善更為明顯。恢復(fù)DASA對(duì)于維持跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性及恢復(fù)足底正常生物力學(xué)分布至關(guān)重要，因此能很大程度上減少術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥。本研究使用的改良中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)技術(shù)不同于以往去除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅片，而改用消磨鉆少量磨平內(nèi)側(cè)骨突，這樣在很大程度上減少跖骨頭截骨量，很好地維持了第一跖列的穩(wěn)定性。本研究在改良后采用縱行小切口(0.3～0.5 cm), 不同于傳統(tǒng)微創(chuàng)截骨手法整復(fù)術(shù)采用的0.5～1.0 cm的橫行切口[21], 減少了隱神經(jīng)皮支的損傷，患者術(shù)后拇指皮膚感覺(jué)恢復(fù)較快，本研究術(shù)后未見(jiàn)皮神經(jīng)永久性損傷病例。改良后跖骨多采取遠(yuǎn)端干骺端截骨，截骨端接觸面更大，兩端斷端移位減小，再加上Akin截骨對(duì)近節(jié)趾骨有一定延長(zhǎng)，術(shù)后拇趾短縮大幅度減少，術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥的可能性大幅度降低[22]。本研究方案在術(shù)前和術(shù)后均采用了中藥外用，起到了預(yù)防切口感染和理筋通絡(luò)的作用，更有利于患足功能的恢復(fù)。本研究也存在一定的局限性，例如隨訪時(shí)間較短、對(duì)遠(yuǎn)期臨床療效評(píng)估尚不充分，后期還需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，改良的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)術(shù)技術(shù)聯(lián)合Akin截骨損傷小，療效可靠，術(shù)后無(wú)明顯的并發(fā)癥，能更好地改善患足的畸形角度，術(shù)后復(fù)發(fā)性可能更小。