拮抗運動聯合體外沖擊波療法對網球肘患者預后的影響

楊春琴, 劉靜靜, 柳 青

(1. 延安大學附屬醫院 疼痛康復醫學科, 陜西 延安, 716000;2. 陜西省延安市寶塔區人民醫院 康復醫學科, 陜西 延安, 716000;3. 陜西省延安市中醫醫院 康復科, 陜西 延安, 716000)

肱骨外上髁炎又稱網球肘(TE), 主要是因肱骨外上髁附著處的前臂伸肌群出現損傷導致無菌炎癥病變，主要特征為肘外側疼痛綜合征，治療不及時可導致頑固性肱骨外上髁炎，進而引發前臂伸肌群出現組織代謝功能紊亂，發生肌肉纖維異常增生，增高致殘率[1-2]。小針刀、針灸、藥物、封閉等保守治療手段雖可緩解局部壓痛感，但療效不夠穩定[3]。拮抗運動是一項簡便、易操作的康復訓練，能夠改善肘關節活動度和握力，但運動期間疼痛感明顯，故需在拮抗運動期間配合鎮痛療法。體外沖擊波療法是一種非侵入性物理療法，具有微創、安全、有效等優勢，通過體外沖擊波發出的震波，可改善肱骨外上髁處微循環，調節P物質釋放，降低痛覺神經感受器的敏感性，達到顯著的鎮痛作用[4]。本研究探討拮抗運動聯合體外沖擊波療法對TE患者預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年1月—2021年12月86例TE患者為研究對象，男62例，女24例，平均年齡(48.66±5.72)歲，平均病程(5.33±2.13)個月，平均體質量(52.36±7.87) kg, 網球肘分級評定[5](PRTEE)評分(46.95±5.32)分; 病變位置為左手47例，右手39例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組43例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準: ① 肘外側疼痛者，可擴散至兩側或前臂; 橈側腕短伸肌起點處壓痛，屈腕伸肘、前臂旋后時肘外側疼痛加重; ② 肘關節活動度正常，局部無腫脹者; ③ 肘部X線片顯示正常者; ④ 局部皮膚無炎癥者; ⑤ 簽署書面知情同意書者。排除標準: ① 肘部手術史者; ② 心、肺、腎功能嚴重障礙者; ③ 類風濕關節炎、軟組織腫瘤、肘關節處腫瘤者; ④ 病側肘部有橈神經嵌壓者; ⑤ 雙側肩關節功能障礙者; ⑥ 治療部位存在皮膚疾病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查相關標準。

1.2 方法

對照組采用拮抗運動治療: ① 肩部外旋、內旋運動。使用彈性阻力訓練帶固定手腕，保持坐姿或站姿，肘部彎曲90 °, 手部向內運動，外旋運動時保持肘部向外旋轉; ② 肩胛面側舉運動; ③ 手臂上舉過頭; ④ 肩屈對角線運動; ⑤ 肩胛骨后縮運動; ⑥腕屈。在條件允許的情況下，需在活動5 min后進行針刺，行提、插、捻、轉、補、瀉手法，針刺手三里、曲池。連續治療5 d后需間隔2 d, 每日1次。

表1 2組患者一般資料比較

觀察組在對照組基礎上聯合體外沖擊波療法，采用韓國HANIL體外沖擊波治療機進行治療，首先定位患者疼痛部位，對肱骨外上髁附近壓痛最明顯點進行沖擊，根據患者耐受力和病情，合理調節沖擊波劑量和工作電壓; 常規情況下，能量密度為0.18～0.25 mJ/mm2, 沖擊波頻率為60次/min, 工作電壓7～10 kV, 每次治療沖擊800～1 000次，每周1次。2組均治療8個周。

1.3 觀察指標

① 比較2組握力值，分別在治療前、治療后4周、治療后8周測定握力值。采用WCS-10000型號電子握力計測試握力大小，囑患者放松患側肩關節，肘關節伸直后保持前臂中立，持握力計握把，努力握拳，刷新測量持握力計液晶顯示器數值，每間隔5 min測量1次，連續測量3次，取平均值。② 比較2組患者炎癥因子水平。抽取治療前、治療后患者空腹肘靜脈血3 mL, 分離血清，使用全自動生化分析儀檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、一氧化氮(NO)。③ 比較2組Mayo肘關節功能[6](MEPS)評分。MEPS評分由日常功能、穩定程度、關節活動范圍、疼痛4個維度組成，最高分100分，分數越高提示肘關節功能恢復越好。④ 測量2組患者治療前后肘關節前屈、過伸、內旋、外旋活動度。⑤ 比較2組患者患側肘關節伸肌總腱最大厚度，使用柯尼卡美能達肌骨超聲檢測儀測量患側肘關節伸肌總腱最大厚度。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者握力值比較

治療前, 2組患者握力值比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療后4、8周, 2組患者握力值逐步增高，且觀察組患者握力值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者握力值比較 kg

2.2 2組患者炎癥因子比較

治療前, 2組患者炎癥因子水平比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療后8周, 2組血清TNF-α、NO、IL-1水平均較治療前降低，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 2組患者MEPS評分比較

治療前, 2組患者MEPS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療后4、8周, 2組患者MEPS評分逐步升高，且觀察組患者MEPS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 2組患者肘關節活動度比較

2組患者治療前肘關節活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組治療后8周時內旋、前屈、過伸、外旋活動度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 2組患者炎癥因子比較

表4 2組患者Mayo肘關節功能評分比較 分

表5 2組患者肘關節活動度比較 °

2.5 2組患者伸肌總腱最大厚度比較

治療前, 2組患者患側肘關節伸肌總腱最大厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療后8周，觀察組患側肘關節伸肌總腱最大厚度小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者患側肘關節伸肌總腱最大厚度比較 mm

3 討 論

TE是因肘部長時間勞損或關節用力過久導致前臂伸肌總腱出現撕裂引起的無菌炎癥，常見于網球運動員。TE是臨床常見的一類軟組織損傷疾病，常位于肱骨外上髁部橈側伸肌腱附著處，以前臂旋轉功能障礙、腕關節旋轉障礙、肘部疼痛為主要癥狀，具有易復發、病程纏綿難愈等特點，致殘率較高，需要盡早治療。目前, TE早期治療常采用外用藥膏、消炎藥等，但起效慢、易復發、療效差[7-8]。

研究[9]表明, IL-1、NO、TNF-α等炎癥介質可增加血管內皮細胞黏附分子表達，促進成纖維細胞黏附分子釋放，介導骨基質降解，從而引起炎癥反應。本研究結果顯示, 2組患者治療后的炎癥因子水平均有所改善，與高俊虎等[10]研究結果一致。拮抗運動是通過負荷阻力對抗運動來改善局部血液循環和淋巴循環，保持骨骼肌的伸展性，增加血流量，促進關節液流動和新陳代謝，減輕肌肉和關節內壓力，從而清除壞死成分，減輕受損組織水腫，加速消除炎癥。體外沖擊波是近年來研發的一項理療技術，作為非侵入性理療操作，不僅具有操作簡便、安全性高、療效顯著等優勢，而且可以抑制疼痛信號傳遞，破壞產生疼痛的感受器，從而緩解疼痛感[11-12]。

本研究結果還顯示，觀察組肘關節活動度、握力值改善情況優于對照組, MEPS評分高于對照組，患側肘關節伸肌總腱最大厚度小于對照組，說明拮抗運動聯合體外沖擊波療法不僅能加速肌腱修復，增加局部營養供應和血管生成，促進組織生物力學性能恢復，加強肌腱承受拉應力，改善握力和肘關節活動度，而且可以改善肘關節周圍血液循環，消除伸肌總腱的腫脹。究其原因為: ① 體外沖擊波能夠產生不同能量的震動波，通過體液和組織抵達病灶，能夠對細胞產生壓應力，使細胞產生彈性變形，促進微循環，同時還能夠抑制疼痛介質，阻礙傳遞疼痛信號，改善疼痛感[13-15]; ② 拮抗運動能夠提高致密結締組織的柔韌性，解除肘部肌肉的粘連和痙攣，恢復肌肉的伸縮性和彈性，改善屈肌群的協調能力，進而達到穩定關節和改善活動度的目的; ③ 拮抗運動聯合體外沖擊波治療能利用沖擊波特性來加速組織微循環，打通生理性關閉的微血管，改變傷害感受器對疼痛的接收頻率，抑制疼痛信號傳遞，緩解疼痛感，同時體外沖擊波還可增加局部血供，重啟受累韌帶、肌腱等組織愈合，聯合拮抗運動可更好地延伸患者肌肉-肌腱復合體，重塑肌腱結構，提高肌力，改善握力[16-17]。本研究的不足包括樣本量偏少、未進行遠期隨訪等，后續應完善研究設計。

綜上所述，拮抗運動聯合體外沖擊波療法能夠改善TE患者的局部疼痛感和不適感，促進軟組織愈合，改善肘關節活動度。