限制性液體復蘇救治重癥胸部損傷并創傷失血性休克臨床效果

王雄明，羅 強

據統計，我國每年創傷致死人數70萬～80萬，而胸部損傷是臨床創傷中較為常見的類型，其中由創傷引起胸部及內部重要器官嚴重性、廣泛性的損傷稱為重癥胸部損傷，可導致繼發性呼吸功能、循環功能障礙，并發創傷失血性休克，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。創傷失血性休克是由創傷引起機體大量失血后造成有效循環血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝功能失調、器官功能嚴重損傷的一種病理生理過程[3]。重癥胸部損傷并創傷失血性休克患者的預后與休克復蘇效果具有密切聯系，臨床上多采取液體復蘇治療以恢復患者生命體征。以往臨床采用早期、快速、充分液體復蘇治療方案，但有研究表明，該治療方案病死率較高[4-5]。限制性液體復蘇治療又稱為低壓復蘇，是指進行手術治療前通過限制液體輸入量以維持機體最基本的需求直至完全止血[6]。本研究回顧性分析重癥胸部損傷并創傷失血性休克111例的臨床資料，旨在評估限制性液體復蘇治療對此類患者的復蘇效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年3月—2022年2月我院收治的重癥胸部損傷并創傷失血性休克111例的臨床資料。納入標準：①均為重癥胸部損傷且滿足創傷失血性休克診斷標準[7]；②受傷至入院時間<1 h；③創傷嚴重程度評分(ISS)[8]>16分；④臨床資料完整。排除標準：①合并高血壓病和糖尿病等慢性疾??；②合并嚴重肝、腎和顱腦損傷；③有重大手術史；④治療依從性較差，無法配合醫務人員進行治療。根據治療方法不同將患者分為研究組(54例)和對照組(57例)。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組重癥胸部損傷并創傷失血性休克一般資料比較

1.2治療方法 患者入院后均需在最短時間內完成建立靜脈通道、糾正缺氧等急救操作，同時嚴密監測生命體征；胸部損傷依據患者情況進行鎮痛和固定胸廓等治療。研究組予以限制性液體復蘇治療,建立2條靜脈通道，快速輸入1000 ml乳酸鈉林格溶液或0.9%氯化鈉注射液及500 ml聚明膠肽注射液(晶膠比例2∶1)，嚴密監測患者收縮壓，當收縮壓恢復至70 mmHg時，減慢輸液速度并限制晶體溶液輸入量，同時維持患者收縮壓>70 mmHg，平均動脈壓50～60 mmHg，后及時予以手術治療。對照組予以常規液體復蘇治療，即早期、快速、充分進行補液治療以維持機體血液循環，使收縮壓恢復并維持在90 mmHg以上，后及時予以手術治療。

1.3觀察指標 ①存活情況：統計比較2組復蘇期間存活率。②并發癥發生情況：統計比較2組復蘇期間彌漫性血管內凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性腎功能衰竭(ARF)等并發癥發生率。③氧代謝指標：分別于復蘇前后使用氧代謝監測儀檢測2組混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、氧消耗(VO2)和氧輸送(DO2)水平。④凝血指標：分別于復蘇前后采集2組外周靜脈血4.0 ml，應用全自動血凝分析儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：C2000-A)檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和血細胞比容(HCT)。⑤臨床指標：分別于復蘇前后采集2組靜脈血4.0 ml，采用放射免疫分析法檢測一氧化氮(NO)水平；分別于復蘇前后采集2組動脈血2.0 ml，使用美國GEM 3500血氣分析儀檢測剩余堿(BE)和血清乳酸(BLA)。

2 結果

2.1存活和并發癥發生情況比較 復蘇期間，研究組存活率高于對照組，并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組重癥胸部損傷并創傷失血性休克存活和并發癥發生情況比較[例(%)]

2.2氧代謝指標比較 復蘇后，2組SvO2和VO2、DO2均較復蘇前升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組重癥胸部損傷并創傷失血性休克氧代謝指標比較

2.3凝血指標比較 復蘇后，2組APTT和PT均較復蘇前降低，HCT均較復蘇前升高；研究組APTT和PT低于對照組，HCT高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組重癥胸部損傷并創傷失血性休克凝血指標比較

2.4臨床指標比較 復蘇后，2組NO、BE和BLA均較復蘇前降低；研究組NO和BLA低于對照組，BE高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組重癥胸部損傷并創傷失血性休克臨床指標比較

3 討論

據統計，創傷是全球低于40歲中青年死亡的首要原因，致死率和致殘率分別高達10%與16%，而創傷失血性休克導致的死亡占創傷早期死亡的30%～40%[9]。胸部損傷多因建筑和工礦等事故造成，其中85%為重癥胸部損傷合并創傷失血性休克[10]。重癥胸部損傷合并創傷失血性休克患者病情嚴重且發展迅速，若未得到早期有效復蘇治療，極易出現MODS和ARDS等并發癥，甚至導致死亡。液體復蘇治療創傷失血性休克主要通過早期、快速、充分輸注液體以提升血壓，維持機體有效循環血量，促進重要臟器血流灌注及氧氣供給[11]。然而，大量研究證實，早期、快速、充分液體復蘇治療雖然可以恢復重癥胸部損傷并創傷失血性休克患者機體循環，但止血效果不明顯，且會加重患者呼吸功能負擔，無法得到滿意救治效果[12-13]。分析其主要原因在于重癥胸部損傷并創傷失血性休克患者病情較為特殊，救治過程中無法允許休克持續太長時間，若機體長時間處于再灌注障礙狀態，可引發多種炎性細胞因子釋放，引起器官功能衰竭，此時補充的液體可自由穿過毛細血管膜，加之患者肺部毛細血管滲透性增加，若大量補充液體可引發肺水腫[12-13]。因此，尋找合理的液體復蘇方案救治此類患者具有重要意義。

SvO2、VO2和DO2是機體氧代謝的主要指標，SvO2代表VO2和DO2之間的平衡，VO2代表機體組織利用氧水平，DO2代表循環系統運送氧能力及肺換氣狀態。本研究結果顯示，研究組復蘇期間存活率及復蘇后SvO2、VO2、DO2高于對照組，復蘇期間并發癥總發生率低于對照組。提示限制性液體復蘇救治重癥胸部損傷并創傷失血性休克可提高存活率，減少并發癥發生，改善機體氧代謝。限制性液體復蘇通過輸注維持患者重要器官血流灌注正常的液體量，促進機體正常代償，避免過快、過多輸入液體引發多種并發癥，進而提高存活率。余階洋等[14]通過動物實驗發現，早期、快速、充分液體復蘇可使大鼠出現組織水腫和肺水腫，影響氧彌散，且會過度稀釋血液進一步減少組織氧氣供給。

本研究結果顯示，復蘇后，研究組APTT和PT低于對照組，HCT高于對照組。表明限制性液體復蘇救治重癥胸部損傷并創傷失血性休克可改善機體凝血功能。分析其原因在于早期、快速、充分液體復蘇治療通過大量輸注液體加大患者出血部位血管壓力，過量稀釋血液中有效成分，導致單位體積內凝血因子下降，進而引發凝血功能障礙，加上快速大量輸注液體使血壓回升過快使原本凝固的血塊脫落；而限制性液體復蘇治療液體補充被限制，可有效保護凝血功能[15]。

NO主要來源于免疫細胞，是一種自由基氣體，可維持血管張力，降低全身動脈壓，保持機體血流量穩定，當機體出現創傷失血性休克時，NO可發揮舒張血管的作用，促進細胞、組織損傷，進而加重休克反應；BE可判斷機體是否出現代謝性酸中毒，評判液體復蘇治療效果；BLA可體現機體組織缺氧狀況[16]。本研究結果顯示，復蘇后，研究組NO和BLA低于對照組，BE高于對照組。表明限制性液體復蘇救治重癥胸部損傷并創傷失血性休克可改善機體內環境，保證重要器官血流灌注。分析其原因可能為限制性液體復蘇治療在進行手術徹底止血前，通過小容量液體進行復蘇治療，保證血壓維持在較低水平，為機體提供最基本的血容量，從而維持機體血流灌注，減少對內環境的破壞。

綜上所述，限制性液體復蘇救治重癥胸部損傷并創傷失血性休克患者有利于提高存活率，減少并發癥發生，并可調節氧代謝，改善凝血功能，維持重要臟器血流灌注。