肉芽腫性甲狀腺炎誤診為甲狀腺癌臨床分析

章雙艷，王夢丹，王建華

肉芽腫性甲狀腺炎是一種由細胞病理學特征命名的疾病，包括多種肉芽腫性炎癥疾病。肉芽腫性甲狀腺炎發病率較低，在疾病后期其超聲及病理特征與甲狀腺癌多相似，故在臨床上易造成誤診?，F收集我院2018—2020年行手術治療的1430例甲狀腺癌的臨床資料，其中8例行手術治療后病理檢查明確為肉芽腫性甲狀腺炎。另有12例肉芽腫性甲狀腺炎患者因同側腺葉合并甲狀腺癌或其他良性甲狀腺結節，予以剔除。本文回顧性分析8例誤診肉芽腫性甲狀腺炎的臨床資料，并總結其誤診原因及防范措施，以期減少臨床醫師對該病的誤診。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共8例，因術前檢查考慮甲狀腺癌收住我院甲乳外科，其中女6例，男2例；年齡28～56歲，平均44.2歲；病程10 d～3年。①納入標準：術前檢查提示可疑甲狀腺癌；均行手術治療，術后病理學檢查提示肉芽腫性甲狀腺炎；未合并其他基礎疾病。②排除標準：同側腺葉合并甲狀腺癌或其他甲狀腺炎性疾病者；合并重要器官功能障礙者；臨床資料不完整者。

1.2臨床表現 8例術前均未出現特殊臨床表現，包括上呼吸道感染史、頸前區疼痛、呼吸不暢、聲音嘶啞等。甲狀腺彈性彩超提示：8例結節直徑均<1 cm；6例為甲狀腺低回聲結節，1例為等回聲結節，1例呈現片狀回聲減低區；甲狀腺影像報告與數據系統分級：5例為5級，2例為4級，1例為3級；5例提示邊界欠清，3例提示邊界清；6例病灶動脈阻力指數(RI)<0.7(其中5例RI<0.6)，余2例未報。典型病例見圖1。細針穿刺細胞學檢查示：4例考慮疑為甲狀腺乳頭狀癌，1例見少量濾泡上皮細胞、多核巨細胞和中性粒細胞，1例見大量多核巨細胞，1例未見異型性細胞；1例術前未行穿刺細胞學檢查，7例行穿刺細胞學檢查者均未檢出BRAF基因V600E突變。術前CT檢查提示：8例均未見氣管壓迫，7例增強CT檢查可見病灶強化，強化程度低于周圍正常甲狀腺實質，1例未見明顯強化。術前血清學檢查：1例出現游離三碘甲狀腺原氨酸(6.72 pmol/L)、游離甲狀腺素(24.98 pmol/L)、甲狀腺過氧化物酶抗體(>1300 U/ml)、甲狀腺球蛋白抗體(115.6 U/ml)升高，促甲狀腺激素(0.144 μU/L)降低，余7例甲狀腺功能指標未見明顯異常。

1.3誤診情況 8例均為體檢發現甲狀腺結節，其中5例曾于外院就診，但均未完善檢查，且未采取治療措施，后至我院甲乳外科就診，病程10 d～3年，綜合術前彩超、穿刺細胞學及CT檢查，考慮可疑甲狀腺癌。

1.4確診及治療 8例均考慮甲狀腺癌可能性大，經評估符合手術指征，且經患者知情同意，行手術治療。3例行甲狀腺全切術，3例行單側甲狀腺葉及峽部切除術，2例行單側甲狀腺葉及峽部切除術聯合對側甲狀腺葉部分切除術。術中探查7例結節質硬，未突破包膜，1例未探及明顯結節。術后病理學檢查提示3例為肉芽腫性甲狀腺炎，5例為肉芽腫性甲狀腺炎合并良性或惡性甲狀腺結節(肉芽腫性甲狀腺炎與良惡性甲狀腺結節在不同側葉)。1例術后出現暫時性甲狀旁腺功能減退癥，給予口服鈣劑治療，術后1個月復查甲狀旁腺激素及血鈣水平恢復正常范圍，余患者術后未見明顯異常，8例均術后規律口服左甲狀腺素片補充甲狀腺激素，定期門診隨訪。

2 討論

肉芽腫性甲狀腺炎的診斷主要依靠病理學檢查，其包括多種肉芽腫性炎癥，肉芽腫是指炎癥局部以巨噬細胞和淋巴細胞增生為主構成的邊界清楚的結節狀炎性腫塊[1]。其病因包括甲狀腺炎、結節病以及某些真菌和分枝桿菌感染[2]。在臨床上肉芽腫性甲狀腺炎的病因多數情況下不能明確。時有肉芽腫性甲狀腺炎誤診為甲狀腺癌的病例出現，而二者的鑒別多依靠術前彩超及穿刺細胞學檢查。

肉芽腫性甲狀腺炎的病理學診斷標準包括：①出現成簇的上皮樣組織細胞，即肉芽腫，伴大量多核巨細胞。②疾病早期表現為大量中性粒細胞和嗜酸粒細胞，與急性甲狀腺炎相似；疾病進展到晚期，涂片中細胞稀少，可見圍繞并吞噬膠質的多核巨細胞、上皮樣組織細胞、淋巴細胞、巨噬細胞和少量退變的濾泡細胞；疾病恢復期，涂片中缺乏多核巨細胞和炎性細胞，部分標本可能細胞稀少，不足以評估[3]。肉芽腫性甲狀腺炎是相對寬泛的疾病名稱，診斷的重點在于在穿刺或細胞涂片中發現肉芽腫。因肉芽腫在穿刺或涂片過程中常被破壞，故有時會遺漏診斷。本組8例肉芽腫性甲狀腺炎經術前超聲及穿刺細胞學檢查，考慮甲狀腺癌的可能性較大，且符合手術指征，遂行手術治療，經術后病理學檢查證實為肉芽腫性甲狀腺炎。

肉芽腫性甲狀腺炎彩超檢查多提示低回聲結節，部分為等回聲結節，且其特征與甲狀腺癌結節較相似。研究認為，與惡性腫瘤相關的超聲特征包括：實性低回聲結節，結節內血供豐富，結節形態和邊緣不規則、暈圈缺如，微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化，同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常[4]。肉芽腫性甲狀腺炎超聲特征性表現為低回聲區，邊界不清，病灶血流減少或無血流分布[5]。

肉芽腫性甲狀腺炎和甲狀腺癌的超聲表現有諸多相似，但二者依舊存在以下不同：①甲狀腺癌因侵襲性生長方式，病灶縱橫比多>1，而肉芽腫性甲狀腺炎無癌細胞的侵襲性生長方式，故病灶縱橫比一般<1；②甲狀腺癌病灶有立體感、占位感，炎性病灶早期可見片狀浸潤，后期見結節[6]；③甲狀腺癌病灶可見微鈣化[7-8]，肉芽腫性甲狀腺炎多無此特征性表現；④動態檢測，肉芽腫性甲狀腺炎病灶短期內變化明顯，甲狀腺癌病灶短期變化不大[9]；⑤肉芽腫性甲狀腺炎的結節動脈RI多<0.7，若RI>0.7，則應高度懷疑甲狀腺癌，但RI<0.7不能完全排除惡性結節的可能[10];⑥惡性結節一般較良性結節血流豐富[11-13]，但血流分布在預測甲狀腺結節良惡性方面存在爭議，2015年美國甲狀腺協會指南已不再將血流分布用于評估結節良惡性[14-15]。

一般肉芽腫性甲狀腺炎無須常規行細針穿刺細胞學檢查，但是當超聲診斷不明確或者有可疑腫塊時，可以行細針穿刺細胞學檢查輔助診斷。肉芽腫性甲狀腺炎的典型細胞學表現是肉芽腫形成，一般可伴大量多核巨細胞，但乳頭狀癌細胞學檢查也可見大量多核巨細胞[16]，而肉芽腫結構在穿刺取材過程中有被破壞的可能，故穿刺細胞學檢查可能漏診。

肉芽腫性甲狀腺炎是臨床上發病率較低的甲狀腺疾病，因其影像學特征與甲狀腺癌相似，故較易誤診和漏診，其主要原因為肉芽腫性甲狀腺炎的超聲特征與甲狀腺癌不易區分，其次為穿刺或細胞涂片時肉芽腫結構可能被破壞，造成漏診。故臨床上病史詢問要詳細，尤其是疾病發生前是否有細菌或真菌感染史、頸部外傷史等。臨床及超聲科醫生的診斷經驗要豐富，提升對本病的認識，要分清良惡性甲狀腺結節的超聲特征。當超聲表現惡性征象(如縱橫比>1、微鈣化等)明顯時可以排除炎性疾病，或者炎性征象(如片狀浸潤、邊界不清或欠清等)明顯時可以懷疑炎性疾病，可重點從結節邊界、縱橫比、動脈RI、微鈣化等方面進行鑒別，超聲無法鑒別的病例可做細針穿刺細胞學及基因學檢測以幫助明確診斷，但穿刺及涂片過程應動作盡量輕柔，以免破壞肉芽腫結構，從而減少臨床誤診及過度治療。對于診斷困難的病例，尤其是穿刺基因學檢測提示野生型的患者，可以結合臨床癥狀及輔助檢查結果綜合評估，因肉芽腫性甲狀腺炎病灶短期內變化明顯，故可適當予以隨訪觀察，必要時再行穿刺細胞學檢查，但是當一側甲狀腺葉有可疑結節，且不排除惡性可能時，可行患側甲狀腺葉加峽部切除術作為診斷評估[17]。