良性肺結節誤診為惡性肺結節臨床分析

劉浩雷，李文韜，曹偉云，向 毅

近年來，肺癌在我國的發病率不斷升高，主要治療目標是提高肺癌患者的生存率，故盡早地對患者進行臨床干預意義重大。在臨床上檢出肺結節對于發現早期肺癌并改善患者預后至關重要，鑒別肺結節的良惡性是臨床難題，雖然手術前的評估標準不斷規范，但是仍有小部分良性肺結節患者接受了不必要的手術。本文選取我院2018年1月—2021年12月因體檢發現而行手術切除的肺結節309例，其中術后病理診斷證實為良性肺結節31例(10.0%)。現回顧性分析被誤診良性肺結節患者的臨床資料，具體報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 31例均因體檢發現肺結節而行手術切除，且術后病理證實為良性肺結節，其中男15例，女16例；年齡22～68歲，中位年齡53歲；吸煙史10例，結核病史4例，腫瘤及腫瘤家族史5例；僅6例有臨床癥狀(其中咳嗽5例、胸痛1例)，其余均無任何臨床癥狀。術前行癌胚抗原、神經元特異性烯醇化酶和鱗狀細胞癌相關抗原檢測，均正常。術前行結核感染T淋巴細胞檢測者10例，陽性6例，其中有3例術后病理證實為結核性肉芽腫。

1.2影像學特征 ①肺葉分布：結節分布于右上葉10例、右下葉10例、左上葉7例、左下葉4例；②結節大?。褐睆?.7～29.0 mm，其中<10 mm者8例，≥10 mm者23例；③結節密度：實性結節29例，混合性磨玻璃結節2例；④結節形態：形態不規則23例，邊緣光滑清楚8例；毛刺征15例、分葉征10例、胸膜牽拉征9例、血管集束征6例、空泡征7例。按照Mayo肺癌預測模型評估肺結節的惡性概率[1]，其中低危組(<5%)4例，中危組(5%～65%)24例，高危組(≥65%)3例。

1.3病理學類型 術后病理證實結核性肉芽腫10例，錯構瘤6例，炎性結節4例，纖維增生或瘢痕3例，非結核性肉芽腫、硬化性肺細胞瘤各2例，肺隱球菌病、肺曲霉菌病、機化性肺炎、炎性假瘤各1例。

1.4治療及預后 本組均誤診為惡性肺結節。以患者首次發現肺結節至確診時間計算，本組誤診時間為4個月～3年，其中<1年10例，1～3年21例。患者均接受電視輔助胸腔鏡肺楔形切除術，9例出現手術并發癥，其中術后咳嗽5例、胸腔出血2例、氣胸2例，經過治療后均好轉，無圍術期死亡者。

2 典型病例

男，68歲。主因體檢發現左上肺結節1周入院。有吸煙史，每年280支，無腫瘤或腫瘤家族史，無肺結核病史，無臨床癥狀。影像學表現為實性結節，直徑12 mm，結節形態不規則，有毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征和空泡征。見圖1。評估肺結節的惡性概率為49.42%，中危組。胸腔鏡下楔形切除術后病理檢查結果顯示炎性假瘤。

3 討論

3.1疾病概述 肺結節是指直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結增大和胸腔積液[2]。肺結節根據其密度分為實性結節和亞實性結節，其中亞實性結節又分為純磨玻璃結節和混合性磨玻璃結節。隨著低劑量CT的普及和人們對健康的重視，偶然檢出的肺結節顯著增多。大型調查顯示25%的成年人及51%的高危人群有肺結節[3-4]。雖然，絕大多數肺結節為良性結節，但是對惡性可能性大者要盡早干預，能顯著降低肺癌的病死率。有研究報道，對高危人群進行胸部CT篩查能使肺癌的病死率下降20%[5]。然而，早期干預的關鍵是對肺結節的良惡性進行判斷。目前，國內外指南均推薦從外觀評估和內涵探查2個角度初步判斷肺結節的良惡性，包括結節大小、形態、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特征及隨訪的動態變化。盡管如此，仍有部分良性結節被采取了手術切除治療，張升雄和時國朝[6]分析了3231例行手術切除的肺結節，手術后病理證實為良性肺結節288例(8.91%)。留永健等[7]觀察了3033例行手術切除的肺結節，其中良性病變297例，占比9.79%。更有甚者，國外報道有高達35%的良性肺結節接受了手術治療[8]。如此高的良性肺結節手術切除率不僅增加了醫療費用，還增加了并發癥及死亡風險。本研究中手術切除良性肺結節的概率與國內文獻報道相似[6-7]，期望通過分析此類肺結節的特點，進一步提高臨床醫生的診治水平。

3.2鑒別診斷 從術后病理診斷分析，需要重點鑒別肺結核、錯構瘤和炎性結節。①臨床上結核瘤和肺孤立性結核結節常誤診為惡性肺結節，但結核瘤和肺孤立性結核結節好發于雙肺上葉，周圍可見衛星灶，常出現中心性鈣化、環形鈣化或“爆米花”樣鈣化，增強CT可因肉芽組織包裹干酪樣壞死物質表現為典型的環形強化[9]，痰培養或支氣管肺泡灌洗液Xpert檢測有助于結核的診斷[10]。②肺錯構瘤是最常見的肺良性腫瘤，在孤立性肺結節中肺錯構瘤約占6%[11]；其CT表現為單發、邊緣光滑、密度均勻或不均勻的孤立性病灶，多呈界限清楚的類圓形病灶，病灶邊緣通常無毛刺征，內部特征性表現為鈣化與脂肪密度的結合，其中脂肪密度的檢出對肺錯構瘤具有較高的診斷價值[12]。③炎性結節與惡性肺結節在形態學特征方面存在一定交叉，僅通過常規CT征象容易將炎性結節誤診為惡性腫瘤，其鑒別要點在于炎性結節的增強CT掃描常表現為均勻強化，而惡性肺結節常表現為不均勻強化；另外，惡性肺結節的倍增時間為30～360 d不等，如倍增時間<30 d則多為炎性結節，部分炎性結節經抗感染治療能吸收[13]。

3.3誤診原因分析 ①本研究中術前誤診的良性肺結節在影像學表現方面具有“惡性征象”，如有23例肺結節形態不規則(74.2%)，易導致臨床醫生考慮為惡性肺結節。②結節直徑大小與惡性程度密切相關，并決定肺結節的治療策略。有研究報道，結節直徑≤5 mm的惡變率<1%；直徑5～10 mm的惡變率為2%～6%；直徑10～20 mm的惡變率約為18%；直徑>20 mm的惡變率為64%～82%[14]。在本組直徑≥10 mm者23例(74.2%)，使臨床醫生傾向于惡性肺結節的診斷。③患者的焦慮心情使其沒有耐心進行CT隨訪動態觀察，導致為了所謂的“安全”而進行手術切除。④部分臨床醫生不遵循指南進行管理，以個案經驗代替普遍規律。

3.4防范誤診措施 ①本研究中誤診的良性肺結節主要為實性結節，有29例(93.5%)，因此對于實性結節的良惡性鑒別應更加謹慎，可以借助功能影像學檢查(如PET/CT)降低肺結節特別是實性結節的誤診率[15]；必要時可行肺穿刺活檢予以明確診斷。②國內報道的良性肺結節術后病理學類型以結核性肉芽腫最為常見[6-7]，這與我國結核感染率較高有關；本研究中良性結節的病理學類型也以結核性肉芽腫最多，有10例(32.3%)；因此，需在術前加強肺結核的篩查。③多學科聯合能明顯提高肺結節診斷的敏感度和準確度，應積極推廣多學科聯合診治在肺結節管理中的應用[16]。④重視對肺結節患者心理焦慮的疏導，加強臨床醫生對肺結節指南的學習。⑤術前痰液檢查、支氣管鏡檢查以及電磁導航技術均有助于降低誤診率[17]。

綜上所述，肺結節是早期肺癌最重要的臨床表現，只有充分認識肺結節的特征，正確評價其性質才能使惡性肺結節患者得到及時的手術治療，并使良性肺結節患者避免不必要的手術。