心電監護儀在新生兒經下肢靜脈置入中心靜脈導管中定位效果的隨機對照研究

凌其英 魏嬌 萬舸 屈藝 唐彬秩

（1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院/電子科技大學臨床醫學院兒科，四川成都 610072；2.四川大學出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都 610041）

經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）被廣泛應用于新生兒的靜脈治療和營養液輸注中［1］。雖然經上、下肢靜脈行PICC 置管在功能上無本質差別，但由于下肢靜脈更粗大、走行曲折角度小，故穿刺難度相對更小，往往作為新生兒，尤其早產兒/低出生體重兒PICC 置管穿刺的首選［2-3］。長期以來，PICC 置管后行胸部X 線檢查定位被認為是判斷導管尖端位置的“金標準”，但其滯后性延遲了患兒輸液治療的開始時間，且增加了患兒輻射暴露的危害［4］。近年來，包括心電定位在內的諸多輔助定位技術已廣泛應用于新生兒PICC置管［5-6］。由于經上肢靜脈行PICC 置管時心電輔助定位技術原理相對簡單，只需根據P 波波形改變即可完成定位，而經下肢靜脈行PICC 置管時則需同時觀察P 波和QRS波波形改變方可完成定位，相對復雜；故目前心電輔助定位技術的應用研究主要集中在經上肢靜脈行PICC 置管，對于新生兒經下肢靜脈行PICC置管定位技術的研究甚少。我們亦曾對心電監護儀在新生兒經上肢靜脈行PICC 置管中的定位效果進行過研究［5］，本研究在此基礎上以120例入住新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）的患兒為研究對象，進行了更復雜、難度更大的經下肢靜脈行PICC 置管心電輔助定位技術應用探索，通過比較導管尖端一次性到位率、置管耗時，評估心電監護儀在新生兒經下肢靜脈行PICC 置管中的定位效果。本研究是我們之前工作的繼續和深入，兩者構成一個完整的研究體系；且本研究所納入的患兒中早產兒、低出生體重兒占更大比例，與近年來國內NICU 所收治的患兒胎齡越來越小，早產兒、低出生體重兒越來越多，經下肢靜脈行PICC 置管越來越多的趨勢相符，對現階段和未來一段時間的臨床實踐都有很好的指導和借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2022 年1 月四川省人民醫院NICU 收治的經下肢靜脈行PICC 置管患兒120例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組中，男28 例（47%），女32 例（53%），胎齡29～40 周，平均（32.3±2.1）周；置管時體重960～3 100 g，平均體重（1 582±394）g；置管日齡1～7 d，平均（1.6±1.2）d。觀察組中，男31 例（52%），女29 例（48%），胎齡28～41 周，平均（32.3±2.2）周；置管時體重890～3 050 g，平均體重（1 580±384）g；置管日齡1～6 d，平均（1.5±1.0）d。

本研究已于中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR2200055575），并獲四川省人民醫院倫理委員會批準（2021EC442）。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：（1）經下肢靜脈行PICC 置管；（2）下肢活動無障礙，穿刺局部皮膚無破損、瘢痕；（3）體表心電圖Ⅱ導聯上P波及QRS波清晰可辨，無心律失常，心率90～180次/min。

排除標準：（1）監護人拒絕參與此項研究；（2）各種原因影響正常P 波及QRS 波群的監測；（3）復雜或嚴重先天性心臟病；（4）嚴重凝血功能障礙。

研究對象納入及隨機分組實施流程見圖1。

圖1 研究對象納入及隨機分組實施流程圖

1.3 主要儀器及藥品

科曼C60新生兒專用監護儀、鱷魚夾心電導聯線、移動式數字攝影X 線系統（R-20C）、法國美德醫用導管集團的1.9 Fr PICC 導管及穿刺包、5.5號頭皮針、肝素帽、10 mL注射器、75%乙醇、安爾碘、0.9%氯化鈉溶液。

1.4 PICC置管及定位法

置管穿刺前向患兒家屬詳細講解置管的目的、方法及可能發生的風險并簽署知情同意書。體表預測置管深度：患兒下肢保持自然屈曲位，測量從穿刺點-腘窩靜脈-股靜脈-劍突的長度［7］；保持患兒安靜，必要時鎮靜；用75%乙醇清潔電極片張貼部位，待乙醇揮發后取3 個電極片分別貼于左、右鎖骨中線第2肋間下和左下腹肋緣，連接心電監護儀，顯示Ⅱ導聯體表心電圖。

對照組采取體表測量+術后胸部X 線檢查定位，以體表解剖學標志測量數據作為預置管的深度，按PICC 操作規程行PICC 置管，術后行胸部X線檢查定位，若導管尖端位置異常，則調整位置后再次行X線定位，確定在位后固定導管。

觀察組患兒行體表測量+心電定位+術后胸部X線檢查定位。按常規操作程序穿刺，穿刺成功后送入PICC 導管，當導管送過腹股溝后，先用預充0.9%氯化鈉溶液的注射器抽回血，再脈沖式沖洗導管，另抽取10 mL 0.9%氯化鈉溶液，連接延長管后與PICC導管頭皮針相連，再將頭皮針拔出1/2段，將貼于右鎖骨下標有R標志的電極取下與鱷魚夾相連，鱷魚夾另一端連接頭皮針（圖2），以5 mL/h 的速度持續微量泵入0.9%氯化鈉溶液，將體表心電圖轉為腔內心電圖。繼續緩慢送管，同時觀察心電監護儀上P 波及QRS 波群振幅的變化。如圖3所示，當導管進入下腔靜脈時，QRS波群振幅會逐漸增大；當產生直立的高振幅的P波時，提示導管尖端穿過下腔靜脈到達上腔靜脈與右心房交界部位，此時緩慢后退導管至P波降至正常，即出現高振幅的QRS波及正常形態的P波，提示導管尖端位于下腔靜脈［8］，予以固定。

圖2 鱷魚夾連接示意圖

圖3 導管尖端位于不同位置時P 波及QRS 波的變化

取患兒安靜狀態下肢自然屈曲體位拍攝胸部X線片，觀察導管尖端的位置，所有胸部X線片均由放射科專業人員解讀。根據《新生兒經外周置入中心靜脈導管操作及管理指南（2021）》［3］，經下肢靜脈行PICC 置管時導管尖端預期位置應在下腔靜脈內，即胸部X 線檢查顯示位于第9～11 胸椎水平（圖4）。如位于第9～11 胸椎水平以外的范圍則判斷為導管異位。

圖4 經下肢靜脈行PICC置管預期位置

1.5 觀察指標

比較觀察組和對照組性別構成、胎齡、置管日齡、疾病類型等基線資料，以及導管尖端一次性到位率和置管耗時，同時評估心電監護儀輔助定位技術的靈敏度和特異度、陽性預測值和陰性預測值、陽性似然比及陰性似然比。

1.6 統計學分析

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理與分析。計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，兩樣本均數的比較采用成組t檢驗。計數資料以例數（百分率）［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗（含校正χ2檢驗）或Fisher 確切概率法。心電監護儀定位技術的效率評估采用診斷試驗的四格表法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組一般資料的比較

觀察組和對照組的一般資料，如性別構成、胎齡、置管時體重、置管日齡、疾病類型及穿刺部位的比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1～3。

表1 觀察組和對照組一般資料的比較

表2 觀察組和對照組疾病類型的比較 ［n（%）］

表3 觀察組和對照組穿刺部位的比較 ［n（%）］

2.2 觀察組和對照組導管尖端一次性到位率及置管耗時的比較

如表4所示，與對照組比較，觀察組導管尖端一次性到位率增高，PICC 置管耗時縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 觀察組和對照組導管尖端一次性到位率及置管耗時的比較

2.3 心電監護儀定位技術的效率判定

借助床旁胸部X線檢查，本研究比較了通過心電監護儀判定的導管尖端位置與導管尖端實際位置之間的關系，結果顯示，觀察組中有5例患兒心電圖上無特征性波形而胸部X片表明其導管尖端在位（假陰性），無一例心電圖上有特征性波形而導管尖端不在位的患兒（假陽性）。經計算，心電監護儀定位技術對判定導管尖端位置具有較高的靈敏度（90.9%）和特異度（100%），陽性預測值為100%，陰性預測值為50%（表5）。

表5 心電定位技術的效率判定 （例）

3 討論

除上肢靜脈外，下肢的大隱靜脈、小隱靜脈、股靜脈及腘靜脈等也常作為新生兒PICC 穿刺靜脈［9］。一項比較分別經上、下肢靜脈行PICC 置管的Meta分析指出，新生兒經下肢靜脈行PICC置管的并發癥發生率顯著低于上肢靜脈，一次性置管成功率顯著高于上肢靜脈，非計劃性拔管率顯著低于上肢靜脈［10］。美國靜脈輸液護士學會2016 年版實踐標準明確提出，新生兒經下肢靜脈穿刺行PICC置管是安全可行的［9］。《新生兒經外周置入中心靜脈導管操作及管理指南（2021）》也推薦優先選擇經下肢靜脈置管［3］。多項研究表明新生兒選擇經下肢靜脈行PICC 置管，在置管耗時、穿刺成功率、導管相關并發癥發生率方面有一定優勢，且送管無需特殊體位［2，11-12］。

心電輔助定位技術是一種通過觀察心電監護儀上心電波形的動態變化來判斷PICC 置管過程中導管尖端的實時位置并及時調整置管深度，以提高導管尖端一次性到位率的實用技術。對新生兒而言，因胎齡、體重不同，最佳導管尖端位置變化較大［13］，體表測量難以準確預測，單純依靠體表測量法進行定位可能存在較高的導管尖端異位率。因此，近年來心電監護儀輔助定位技術逐步在新生兒PICC 置管中得到應用。研究表明，新生兒經下肢靜脈行PICC 置管時使用心電監護儀對尖端定位與經上肢靜脈置管的定位原理略有不同，經下肢靜脈行PICC 置管定位時要同時注意P 波及QRS波群振幅變化［8，14］。當導管尖端剛進入下腔靜脈時，心電監護儀上P波及QRS波群振幅較小，提示PICC 導管尖端在下腔靜脈遠離心臟端；繼續送管，QRS 波群振幅會逐漸增大，當出現直立的高振幅P波，則提示導管尖端已穿過下腔靜脈到達上腔靜脈與右心房交界部位，置管過深，此時需后退導管直至P波振幅恢復正常，即當出現高振幅的QRS波及正常形態的P波時，提示導管進入下腔靜脈而又未進入右心房，即到達預期位置。需要注意的是，送管過程中如出現P波及QRS波群振幅不變化或波形不規則提示導管反折或異位可能，需后退導管重新送管。

本研究顯示，與單純體表測量法相比，借助床旁心電監護儀輔助定位，觀察組導管尖端一次性到位率明顯高于對照組，這與之前的報道一致，即借助心電輔助定位技術，新生兒經下肢靜脈行PICC置管的一次性到位率更高，可達90%以上［8］。我們之前的研究結果亦表明，借助心電監護儀輔助定位技術，新生兒經上肢靜脈行PICC 置管導管尖端一次性到位率從79%提升至95%［5］。在置管耗時方面，本研究中觀察組平均耗時較對照組短近6 min，這與我們之前研究［5］的結果類似（在心電輔助定位下新生兒經上肢靜脈行PICC 置管平均耗時從20 min 縮減為16 min），即心電監護儀實時引導下置管者能更快更準確地將PICC 導管放置到目標區域。此外，我們之前經上肢靜脈行PICC 置管的研究［5］和本次經下肢靜脈行PICC置管的研究中均觀察到腔內心電圖定位法所判定的導管尖端位置與胸部X線檢查定位的最終結果具有高度一致性，且無一例心電圖上有特異波形而導管尖端不在位的患兒，提示心電監護儀輔助定位技術無論在經上肢還是經下肢靜脈行PICC 置管中均展現出較單純體表測量法更佳的定位效果，對早期發現PICC導管尖端異位具有獨到優勢。

值得注意的是，與我們之前關于新生兒經上肢靜脈行PICC置管的研究［5］結果相比，本研究中置管的一次性到位率更低、置管耗時更長，這與經下肢靜脈行PICC 置管一次性成功率更高、耗時更短的主流觀點相悖。通過分析我們發現，這可能與近年來我科收治患兒的胎齡呈下降趨勢有關：本研究納入患兒的平均胎齡（32 周）較我們之前研究［5］納入患兒的平均胎齡（37 周）更小，置管難度更大，故置管耗時更長、一次性到位率更低。

新生兒心臟的傳導系統未發育成熟，特異性波型不易引出；NICU 電子設備干擾心電信號；導聯接頭松動、無效的電極連接；哭鬧時心率、心電波形變異大。這些影響因素都會降低心電監護儀輔助定位技術的應用效果。本研究中，有5例患兒經術后胸部X 線檢查證實PICC 尖端準確在位，但經反復調整仍然不能夠導出特異性P 波及QRS波，考慮導致該“假陰性”結果與上述因素有關。因此開展心電監護儀輔助定位時應避免周圍存在諸如無線電設備、超聲探頭、除顫儀、手機等影響心電信號的設備；置管操作時確保導聯線連接完好，避免牽拉過緊或纏繞在一起，并保持新生兒處于安靜狀態。

綜上，與經上肢靜脈行PICC 置管類似，床旁心電監護儀輔助定位技術亦可應用于新生兒經下肢靜脈行PICC 置管，技術本身安全、便捷，與胸部X線定位結果具有高度一致性。通過在置管過程中實時定位并調整導管尖端，提高了置管一次性成功率，有效減少了因反復調整導管位置、反復穿刺置管及輻射暴露帶來的損傷。期待更多大樣本研究進一步證實本研究結論。