新型冠狀病毒肺炎疫情前后2年兒童重癥監(jiān)護病房疾病譜的變化

辛美云 吳敬芳 王小雙 韓蕾

（1.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護病房，山東濟寧 272000；2.濟寧醫(yī)學院，山東濟寧 272100）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）自2019年12月暴發(fā)流行，感染病例在全世界陸續(xù)出現(xiàn)并迅速增多。疫情發(fā)生后，各地政府部門采取了一系列嚴格的管控措施，以阻止病毒傳播，如倡議戴口罩、增加洗手消毒頻次、限制交通、減少人員流動等；對于兒童，則實行了關閉學校/幼兒園、開展線上教學、居家隔離等措施。受疫情影響，兒童就醫(yī)行為發(fā)生改變，兒科門診和急診患兒數(shù)量明顯減少，門急診患兒病情較以往也有所改變［1］。COVID-19 疫情同樣導致兒科住院患兒數(shù)量明顯減少，以呼吸系統(tǒng)疾病下降最為顯著［2］。針對COVID-19 疫情對兒科普通住院病人的研究較多，對兒童重癥監(jiān)護病房（pediatric intensive care unit，PICU）住院病例的影響研究較少。占一姍等［3］對COVID-19 疫情期間PICU 病例特點變化進行了報道，但研究時間較短（3個月），對疫情造成的影響揭示意義有限。本研究對COVID-19 疫情發(fā)生前后2 年濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院PICU 住院患兒的疾病譜進行了統(tǒng)計分析，旨在了解疫情防控工作期間PICU 收治病例的特點，分析疫情前后2年PICU收治病例的疾病譜的變化，研究時間較長，可更全面地揭示COVID-19 疫情對PICU 疾病譜的影響，以期優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，進一步提高醫(yī)療質量和服務水平，同時也為今后的兒童疾病防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院PICU 2018年1 月至2021 年12 月期間所有住院患兒。收集患兒住院資料信息，如患兒性別、年齡、疾病診斷等，存在多個疾病診斷時，按第一診斷進行歸類統(tǒng)計。因PICU 收治病種復雜，故按病變所屬再次進行系統(tǒng)歸類，無法歸類的歸入“其他”。本研究數(shù)據(jù)來自濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院海泰電子病歷系統(tǒng)，數(shù)據(jù)準確可靠。本研究獲得了濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院科學研究倫理委員會審查批準（2022C022）。

1.2 研究方法

將2018年1月至2019年12月PICU收治病例歸為COVID-19疫情前組，2020年1月至2021年12月PICU 收治病例歸為COVID-19 疫情后組，對2 組數(shù)據(jù)進行整理、分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患兒基本情況

COVID-19 疫情前組納入2 368 例患兒，COVID-19 疫情后組納入1 653 例患兒。COVID-19疫情后組患兒數(shù)量較COVID-19 疫情前組減少了30.19%。2 組性別構成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 COVID-19疫情前后2組患兒性別構成［例（%）］

2.2 患兒年齡分布情況

COVID-19 疫情前組和疫情后組年齡分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）：COVID-19疫情后組嬰兒期（28 d～＜1 歲）患兒比例較疫情前組減少，而幼兒期（1～＜3 歲）、學齡前期（3～＜6 歲）、學齡期（6～＜12 歲）、青春期（12～18 歲）患兒比例較疫情前組增加。見表2。

表2 COVID-19疫情前后2組患兒年齡分布 ［例（%）］

2.3 COVID-19疫情前后2組患兒各系統(tǒng)疾病構成情況

COVID-19 疫情前后2 組患兒各系統(tǒng)疾病構成見圖1。

圖1 COVID-19疫情前后2組患兒各系統(tǒng)疾病構成

COVID-19疫情前組病例數(shù)居前10位疾病（根據(jù)病變系統(tǒng)及疾病種類特點分類） 依次為：（1）呼吸系統(tǒng)疾病（重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、氣道梗阻等），849 例；（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（重癥顱內感染、驚厥持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)內科疾病），567 例；（3）膿毒癥，257 例；（4）危重癥（各種原因導致的器官功能衰竭、休克、危象、心肺復蘇等需緊急收入PICU 的危重患兒），113 例；（5）循環(huán)系統(tǒng)疾病（暴發(fā)性心肌炎、惡性心律失常、心肌病等），109 例；（6）神經(jīng)外科重癥（交通意外所致），100 例；（7）消化系統(tǒng)疾病（消化道出血、重型腹瀉病），69例；（8）意外傷害（中毒、溺水、電擊所致），61例；（9）內分泌系統(tǒng)疾病（糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷等），53 例；（10）腫瘤（合并器官功能障礙的白血病、實體瘤），35例。

COVID-19疫情后組病例數(shù)居前10位疾病依次為：（1）呼吸系統(tǒng)疾病，480例；（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病，402 例；（3）膿毒癥，216 例；（4）循環(huán)系統(tǒng)疾病，90 例；（5）意外傷害，83 例；（6）內分泌系統(tǒng)疾病，60 例；（7）神經(jīng)外科重癥，50 例；（8）急腹癥，47 例；（9）創(chuàng)傷外科疾病，42 例；（10）消化系統(tǒng)疾病，39例。

COVID-19疫情前后2組患兒中前3位疾病種類順位無變化，均為呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、膿毒癥。COVID-19 疫情后組疾病種類構成比順位較COVID-19 疫情前組下降的有危重癥、神經(jīng)外科重癥、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、傳染病。COVID-19 疫情后組疾病種類構成比順位較COVID-19 疫情前組上升的有循環(huán)系統(tǒng)疾病、意外傷害、內分泌系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷外科疾病、急腹癥。見表3。

COVID-19 疫情前后2 組疾病占比亦有不同：COVID-19 疫情后組呼吸系統(tǒng)疾病、危重癥、神經(jīng)外科重癥占比較COVID-19 疫情前組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；COVID-19疫情后組疾病占比較COVID-19 疫情前組上升的有膿毒癥、意外傷害、內分泌系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷外科疾病、急腹癥，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 COVID-19疫情前后2組患兒各系統(tǒng)疾病順位及構成比的變化

3 討論

自COVID-19 疫情發(fā)生以來，各地采取了一系列防控措施，包括實行隔離、管控、限制旅行、關閉學校等措施。這些社會戰(zhàn)略和干預措施改變了人們的學習、生活及行為方式。兒童處于生長發(fā)育期，其身體、心理非常容易受到社會及家庭環(huán)境的影響。諸多的研究證實疫情對兒童心理［4］、行為、飲食、睡眠［5］、視力等有很大的負面影響，它不僅改變了兒童的學習、生活方式，而且改變了兒童的就醫(yī)方式［6］。

COVID-19 疫情不僅對兒科門診就診有顯著的影響，對兒科住院病例亦有一定影響。國內外數(shù)據(jù)顯示COVID-19 疫情使得兒科門診及急診就診病人數(shù)量大規(guī)模減少。Mangiapane 等［7］報告門診患者數(shù)量比疫情前1年降低了35%，其中兒童和青少年的住院病例數(shù)量下降了41%。國內高宇等［2］報告疫情發(fā)生后1年兒科住院患兒數(shù)量較疫情發(fā)生前1年減少了68.0%。陳富琴等［8］報告疫情前后住院兒童的疾病譜發(fā)生了顯著的變化。本研究顯示，COVID-19疫情期間PICU住院患兒較疫情前減少了30.19%，前后2 年患兒性別構成無明顯不同。另外，本研究顯示，COVID-19 疫情前后2 年患兒的年齡構成比有顯著的變化。疫情后2年嬰兒比例較疫情前2 年下降，分析與隔離、消毒等為防止COVID-19 疫情的擴散而采取的措施減少了嬰兒接觸感染源的機會、增加了保護措施有關。疫情后2年幼兒期與學齡前期患兒占比增加，與該年齡段兒童好奇心強、多動、安全意識差導致意外傷害事件多有關；疫情后2年學齡期、青春期患兒占比增加，可能與疫情所致的負面精神心理因素有關。

本研究顯示COVID-19疫情前后2年PICU住院患兒疾病譜發(fā)生了顯著的變化。疫情前后2年住院病種首位均為呼吸系統(tǒng)疾病，但疫情后2年因呼吸系統(tǒng)住院患兒數(shù)量顯著減少。PICU 收治的呼吸系統(tǒng)疾病以重癥肺炎為主，疫情期間采取的隔離、消毒、通風等管控措施，可大大減少呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生［9-10］。本研究顯示COVID-19 疫情前后2年兒科PICU 住院第2 位病種均為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，疫情后2年雖數(shù)量減少，但不如呼吸系統(tǒng)疾病減少顯著。分析疫情前后2年神經(jīng)系統(tǒng)疾病以顱內感染為主要病種，提示針對疫情期間的防控措施并不能很好地控制顱內感染等嚴重的侵入性感染，與既往研究［11-12］結果一致，尚需繼續(xù)加強疫苗接種等預防措施來預防兒童侵襲性感染。本研究顯示COVID-19 疫情前后2 年PICU 住院第3 位病種均為膿毒癥，疫情后2 年PICU 膿毒癥患兒病例數(shù)減少不顯著。具體分析與膿毒癥發(fā)病機制復雜［13］有關。兒童膿毒癥的發(fā)病與感染、宿主均有關，目前膿毒癥定義為宿主對感染反應失調引起的危及生命的器官功能障礙和膿毒癥休克［14］。

本研究顯示兒科危重癥、神經(jīng)外科重癥、傳染病順位較疫情前顯著下降。因PICU 收治病種非常復雜，各種原因導致的器官功能衰竭、休克、危象、心肺復蘇等需緊急收入PICU 的危重癥無法按系統(tǒng)進行歸類，故本研究把上述情況歸屬為兒科危重癥。從COVID-19 疫情后2 年的數(shù)據(jù)來看，兒科危重癥數(shù)量顯著下降，分析原因為疫情期間兒童居家隔離、減少了和病原體接觸的機會，同時家長有更多的時間觀察和了解孩子的健康狀況，對疾病的識別提高，及時采取治療措施，防止了部分兒童病情的演變。本研究中神經(jīng)外科重癥特指車禍傷所致顱腦外傷，疫情后顯著減少，與兒童居家隔離、減少交通暴露有關。COVID-19疫情前PICU收治傳染病10例，疫情后2年僅收治3例，提示疫情期間的隔離措施對兒童傳染病的預防有積極的作用。

本研究顯示，COVID-19 疫情后組內分泌系統(tǒng)疾病（主要為糖尿病酮癥酸中毒和低血糖昏迷）占比較疫情前顯著增加，與國外Boddu 等［15］報告一致。COVID-19 疫情后糖尿病酮癥酸中毒等病例比例增高，其原因可能與居家隔離活動減少，進食不規(guī)律，同時與疫情期間來自醫(yī)療、社會和心理學家的支持力弱化有關。這提醒我們在疫情防控的同時應加強兒童慢性病的綜合管理。兒童糖尿病多為1型糖尿病，所有1型糖尿病兒童都需要由一個由兒科內分泌學家、糖尿病教育家、營養(yǎng)師、心理學家和社會工作者組成的多學科團隊進行管理［16］。

本研究顯示疫情后2年創(chuàng)傷外科疾病和急腹癥病例增多。創(chuàng)傷外科疾病病例增多，考慮主要與疫情后本單位開展兒童轉運、增加了外科兒童患者的收治有關。急腹癥病例增多與疫情期間兒童居家隔離、飲食習慣發(fā)生變化有關［17］，還與疫情對部分兒童造成創(chuàng)傷后應激，以及COVID-19 疫情期間兒童青少年抑郁情緒相關［18］，以上因素都會對患兒的消化系統(tǒng)有影響，易在進食不當?shù)那闆r下導致急腹癥的發(fā)生。

本研究中的意外傷害主要包括誤服或自服藥物、毒物等。意外傷害占比在COVID-19 疫情后不降反升，究其原因與患兒居家活動增多，以及接觸藥物、家庭消殺用品機會增多等有關。還與COVID-19大流行給兒童帶來的重大心理沖擊有關。疫情期間兒童經(jīng)歷恐懼、不確定、日常生活的重大變化、身體和社會孤立，以及來自父母的高度壓力［19］。在COVID-19大流行期間，兒童青少年被強制要求居家隔離、減少或停止室外活動、隔絕社交，顯著改變了他們的生活方式。居家期間看屏幕時間增加［20］使得大眾媒體對疫情事件的報道和社交媒體上流傳的未經(jīng)證實的信息加劇了兒童的焦慮不安。疫情期間學校關閉、托幼機構關閉、開啟新的網(wǎng)絡教育模式，使得兒童更容易出現(xiàn)睡眠不規(guī)律、飲食不規(guī)律等，易引起恐懼、焦慮、抑郁、失眠等異常反應，且越高年級的學生越容易遭受抑郁情緒的困擾，加上兒童疫情期間獲得精神衛(wèi)生服務的機會減少，這些都會導致部分兒童患上創(chuàng)傷后應激障礙綜合征［21］。我們建議可在全國范圍內建立由精神科醫(yī)生、心理治療師、研究人員、社區(qū)志愿者組成協(xié)作網(wǎng)絡，增加兒童接受精神健康服務的機會，降低疫情所致的負面影響。此外，還應考慮在疫情大流行后對這些兒童的精神障礙進行監(jiān)測［22］。

綜上所述，本研究顯示，COVID-19 疫情發(fā)生后2 年PICU 住院患兒數(shù)量明顯減少，各系統(tǒng)疾病的占比亦有明顯變化，疾病的年齡分布有顯著性差異，其中影響最大的是呼吸系統(tǒng)疾病、危重癥、意外傷害、內分泌系統(tǒng)疾病、急腹癥。COVID-19疫情導致疾病譜的改變，說明疫情防控措施所引發(fā)的一系列生活方式的改變、防疫措施的有效實施可有效減少某些疾病的發(fā)生，阻止疾病的進展，減少PICU 患兒的數(shù)量，節(jié)約寶貴的急救資源。同時，由于隔離和信息的弱化，內分泌疾病的管理受到了一定的影響，導致兒童糖尿病的管理變差，可以通過互聯(lián)網(wǎng)、預約就診、志愿者電話回訪等方式加強對這類疾病患兒的管理。另外，本研究顯示疫情后兒童意外傷害病例增多，提示疫情期間應加強兒童的監(jiān)護，重視兒童心理健康。本研究為單中心研究，樣本量有限，且因收治患兒年齡的限制，未對14～18周歲的青少年進行研究，尚需擴大年齡范圍、多中心大樣本調查來獲得更多有價值的發(fā)現(xiàn)。