內鏡下痔上黏膜多平面套扎術后不良結局的影響因素分析

黃啟聰，黃海兵，鐘誼堂，廖永生，吳演清

（1.大埔縣人民醫院消化內科；2.大埔縣人民醫院肛腸外科，廣東梅州 514299）

混合痔是內痔和相應部位外痔相互融合而成，表現為肛門腫塊脫出，可伴有肛門墜脹感，以青壯年發病為主，具有較高的發生率[1]。根據嚴重程度劃分，可以將混合痔劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，其中Ⅱ、Ⅲ度混合痔主要表現為常有便血、排便后脫出肛門自動或手動輔助還納，還納后常常反復自動脫出，影響患者的日常工作和生活[2]。混合痔的保守療法包括溫水坐浴、高纖維飲食等；而臨床治療混合痔的主流術式為外剝內扎術，但手術創傷大，難以一次性根除痔瘡，容易造成患者術后肛門疼痛、狹窄、出血等術后并發癥，其臨床應用受到一定的限制[3]。而微創療法如套扎術、紅外線凝固療法、注射療法等療效不確切。內鏡下痔上黏膜多平面套扎術是一種相對新型的手術類型，是微創理念引導下的一種手術方式，借助內鏡的引導，具有視野清晰、操作靈活等特點，對機體的創傷較小，疼痛較輕，術后并發癥少，安全可靠[4]。需要指出的是，單純的內鏡下痔上黏膜多平面套扎術雖然簡單、方便，但是術后仍有可能出現感染、出血、水腫等并發癥，且有一定的復發概率，導致療效受到影響。基于此，本研究探究內鏡下痔上黏膜多平面套扎術后不良結局的影響因素，以期為患者術后康復提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月大埔縣人民醫院收治的82例Ⅱ、Ⅲ度混合痔患者為研究對象進行回顧性分析，患者均給予內鏡下痔上黏膜多平面套扎術治療，根據治療后的復發情況分為復發組（13例）和未復發組（69例）。復發組患者中男性6例，女性7例；年齡21～67歲，平均年齡（53.21±2.68）歲；病程1～4年，平均病程（0.81±0.15）年。未復發組患者中男性32例，女性37例；年齡23～68歲，平均年齡（53.54±2.70）歲；病程1～4年，平均病程（0.83±0.16）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經大埔縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《痔臨床診治指南（2006版）》[5]中混合痔的診斷標準；②疾病嚴重程度為Ⅱ、Ⅲ度；③年齡18～70歲；④精神正常，認知清晰；⑤語言功能正常，能配合完成調查研究。排除標準：①合并其他類型的肛腸疾病者；②合并嚴重肝、腎、肺等器質性病變者；③合并自身免疫性或傳染性疾病者；④合并腫瘤或惡性腫瘤者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥凝血功能障礙者。

1.2 研究方法 ①評判患者痔脫垂程度。Ⅰ度：排便時出血，便后出血可自行停止，痔不脫出肛門；Ⅱ度：常有便血，排便時痔脫出肛門，排便后自動還納；Ⅲ度：痔脫出后需用手輔助還納；Ⅳ度：痔長期在肛門外，不能還納。②評估患者生活質量。采用健康狀況調查簡表（SF-36）[6]，針對軀體、生理、情感、社會4個維度進行評價生活質量，每個維度分值0～25分，評分越高說明生活質量越好。③評估患者疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價，分值0～10分，0分表示無疼痛，10分表示最高級別疼痛，評分與疼痛感強度呈正比[7]。全部對象均給予內鏡下痔上黏膜多平面套扎術，于術后隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者相關資料。所有患者入院后由醫護人員對其臨床資料進行統計，包括性別、年齡、病程、術后遵醫用藥、術后便秘、術后飲酒、術后辛辣飲食、既往胃腸手術史、既往痔瘡史、術后久坐、遺傳史、脫出程度、SF-36評分、VAS評分等臨床資料。②分析混合痔患者術后發生不良結局的獨立危險因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；相關因素行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 混合痔患者術后不良結局的單因素分析 復發組患者術后便秘、術后飲酒、術后辛辣飲食、既往胃腸手術史、既往痔瘡史、術后久坐占比高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別比、年齡、病程、術后遵醫用藥者占比、有遺傳史者占比、脫出程度分布比較，差異無統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 混合痔患者術后不良結局的單因素分析

2.2 混合痔患者術后不良結局相關因素賦值 針對內鏡下痔上黏膜多平面套扎術后，將可能影響患者出現不良結局的因素（術后便秘、術后飲酒、術后辛辣飲食、術后久坐、既往胃腸手術史及既往痔瘡史）進行賦值，見表2。

表2 術后不良結局相關因素賦值

2.3 混合痔患者術后發生不良結局的多因素Logistic分析 將術后便秘、術后飲酒、術后辛辣飲食、術后久坐、既往痔瘡史、既往胃腸手術史視為自變量，將發生術后不良結局視為因變量；多因素術后Logistic分析顯示，術后便秘、術后飲酒、術后辛辣刺激飲食、術后久坐、既往胃腸手術史以及既往痔瘡史是混合痔患者術后發生不良結局的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 混合痔患者術后發生不良結局的多因素Logistic分析

3 討論

混合痔的發病機制尚不明確，但多數學者認為與括肛墊下移及靜脈曲張相關，治療方法包括外剝內扎術及微創治療。外剝內扎術作為一種相對傳統的痔瘡治療方式，存在一定的不足，比如難以一次性徹底切除，創傷較大，術后復發率較高[8]。內鏡下痔上黏膜多平面套扎術是一種相對新型的手術類型，是微創理念引導下的一種手術方式，借助內鏡的引導，具有視野清晰、操作靈活等特點，對機體的創傷較小，術后并發癥少，安全可靠[9]。因此，內鏡下痔上黏膜多平面套扎術在臨床上具有廣闊的應用前景。

內鏡下痔上黏膜多平面套扎術治療Ⅱ、Ⅲ度混合痔，可以很好地改善痔瘡脫垂的現象，減輕患者遭受的疼痛，利于術后生活的恢復，提高生活質量，而這也體現了該術式微創、有效等優點。對于混合痔患者而言，在術后更多關注的是是否會復發，因此，降低術后復發率是制定并實施手術方案的重要影響因素。本研究結果顯示，術后出現了13例復發患者，表明內鏡下痔上黏膜多平面套扎術遠期預后良好，安全性也更好。進一步對術后療效的影響因素進行分析，最終發現術后便秘、術后飲酒、術后辛辣飲食、術后久坐、既往胃腸手術史及既往痔瘡史是影響手術治療效果的獨立危險因素。分析原因，便秘易導致腹腔內壓力升高，直腸上靜脈擴張、充血等，進而導致痔瘡[10]。經常吃辛辣刺激、油膩、不易消化的食物，可對肛門直腸造成影響，誘發痔瘡[11]。而人在坐位時，肛門和直腸位因素于身體的下部，由于重力作用、腹腔內臟器的壓迫等作用，可導致靜脈血液回流受阻、血液淤積[12]，因此，久坐者可能會出現肛管直腸下端的靜脈曲張，長期未改善就可發展為痔瘡。既往胃腸手術史患者，可能需要從肛門進入，從而造成肛門損傷，誘發急、慢性感染，進而出現既往痔瘡史患者相似的痔瘡誘因。既往痔瘡史患者，經治療后因肛門部出現的急、慢性感染，致使靜脈壁彈性下降，在腹壓增加時，靜脈壁的抵抗力下降，出現肛管直腸下端的靜脈曲張，也易導致痔瘡發生[13]。

綜上所述，內鏡下痔上黏膜多平面套術后扎治療Ⅱ、Ⅲ度混合痔術后療效顯著，但也易受到術后便秘、術后飲酒、術后辛辣刺激飲食、術后久坐、既往胃腸手術史以及既往痔瘡史相關因素的影響。