宮腔鏡宮腔粘連分離術聯合藥物綜合治療中重度宮腔粘連不孕患者的臨床療效觀察

韋凱伊，麥 虹，廖 雁，羅素芳

（廣西醫科大學第二附屬醫院婦科，廣西南寧 530000）

近年來，隨著臨床人工流產、宮腔手術等治療的廣泛開展，宮腔粘連的發病率較高，成為引發不孕的重要病因之一[1]。宮腔粘連主要由子宮內膜損傷引發子宮壁間的粘連，造成子宮腔部分或全部閉塞，不僅可引發月經減少、周期性腹痛等癥狀，甚至可導致閉經及繼發不孕，給患者的健康和生活造成明顯負面影響。宮腔鏡宮腔粘連分離術是宮腔粘連的主要治療方法，也是對于有生育要求的患者主要采取的治療方法。但對于中重度宮腔粘連患者，術后復發率較高，預后較差，療效不顯著[2]。綜合治療是通過術前評估及用藥、手術治療、術后輔助用藥治療及再次宮腔鏡探查的步驟，有助于提高臨床療效，抑制粘連復發，提升妊娠率[3]。其中，在圍手術期間使用雌孕激素建立人工周期，有助于恢復患者子宮內膜的周期性增生和脫落，抑制粘連復發，提高整體療效[4]。本研究進一步分析宮腔鏡宮腔粘連分離術聯合藥物綜合治療對中重度宮腔粘連不孕患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2021年9月廣西醫科大學第二附屬醫院收治的40例中重度宮腔粘連不孕患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各20例。觀察組患者年齡23～39歲，平均年齡（29.74±4.25）歲；孕次1～5次，平均孕次（3.21±1.16）次；流產次數1～4次，平均流產次數（2.53±0.94）次。對照組患者年齡22～40歲，平均年齡（30.12±4.63）歲；孕次1～4次，平均孕次（2.97±1.08）次；流產次數1～3次，平均流產次數（2.16±0.79）次。兩組患者的年齡、孕次、流產次數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經廣西醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[5]有關中重度宮腔粘連不孕的診斷標準；②屬于美國生育學會（AFS）制定的宮腔粘連標準[6]的9～12分階段；③經宮腔鏡檢查證實存在中重度宮腔粘連；④經不孕篩查證實宮腔粘連是導致不孕的唯一因素，性激素水平正常；⑤均有生育要求；⑥無其他盆腔器質性疾病。排除標準：①存在宮腔鏡治療禁忌；②合并嚴重軀體疾病；③生殖道畸形；④存在雌孕激素使用禁忌。

1.2 治療方法 對照組患者單用宮腔鏡[卡爾史托斯內窺鏡（上海）有限公司，型號：26105FA]宮腔粘連分離術治療，于月經干凈后3～7 d實施，若為閉經需排除妊娠后實施。在患者陰道內穹窿置入米索前列醇（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000668，規格：0.2 mg/片）0.2 mg；采用靜脈復合全身麻醉，取膀胱截石位，膨宮壓力維持在100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用宮腔電切鏡（德國STROZ公司，型號：26105FA），聯合針狀電極和環狀電極分離粘連，使宮腔恢復正常形態及大小，可見雙側輸卵管開口后結束操作。之后，往宮腔內注入濃度為6 mg/mL的醫用透明質酸鈉凝膠（上海昊海生物科技股份有限公司，國械注準20153140606，規格：5 mL/支）5 mL，留置球囊支架（美國庫克，型號：J-BUS-253000），并采取針對性抗感染治療。對照組患者術后服用戊酸雌二醇（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司分裝，國藥準字J20171038，規格：1 mg/片），6～8 mg/次，1次/d，連續服用21 d，后10 d加用地屈孕酮（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，批準文號H20130110，規格：10 mg/片）10 mg/次，1次/d。觀察組患者在對照組基礎上同時服用阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司分裝，國藥準字HJ20160685，規格：100 mg/片）100 mg/次，1次/d；維生素C（華中藥業股份有限公司，國藥準字H42020614，規格：0.1 g/片） 0.1 g/次，1次/d；維生素E（大同市利群藥業有限責任公司，國藥準字H14020834，規格：5 mg/片） 10 mg/次，1次/d。26 d為1個周期，待月經來潮開始第2個周期，連續治療2個周期，之后行宮腔鏡二探檢查并取出球囊支架，若又有粘連形成，同時進行粘連分解術。兩組患者術后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效。治愈：治療后月經量逐漸恢復，月經時間及月經周期基本正常，復查宮腔鏡宮腔形態恢復正常，粘連消失，雙側宮角與輸卵管均清晰可見；有效：治療后月經量有所增加，月經時間及月經周期有所改善，復查宮腔鏡宮腔形態好轉，有輕度粘連，仍可見雙側宮角與輸卵管；無效：治療后月經量、月經時間及月經周期無好轉，復查宮腔鏡宮腔形態不佳，仍存在宮腔粘連，雙側宮角與輸卵管均不可見[7]。總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者宮腔及月經改善情況。③比較兩組患者子宮體積、子宮內膜厚度及AFS評分。治療前后檢查腹部B超評估宮腔形態，測定子宮體積、子宮內膜厚度，評估AFS評分：1～4分為輕度粘連，5～8分為中度粘連，9～12分為中重度粘連[8]；④比較兩組患者妊娠率、流產率及復發率。當宮腔粘連的癥狀復發時會逐漸出現月經量變少、閉經、痛經、不孕、流產等月經改變，隨著宮腔粘連癥狀的發展，會出現妊娠失敗，在妊娠的早期或中期時容易出現流產[9]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者宮腔及月經改善情況比較 兩組患者治療后月經量、月經時間均高于治療前，月經周期短于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者宮腔改善率、月經改善率、治療后月經量、月經時間均高于對照組，月經周期短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者宮腔及月經改善情況比較

2.3 兩組患者子宮體積、子宮內膜厚度及AFS評分比較 兩組患者治療后子宮體積、子宮內膜厚度均高于治療前，AFS評分明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者治療后子宮體積、子宮內膜厚度均高于對照組，AFS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者子宮體積、子宮內膜厚度及AFS評分比較（）

表3 兩組患者子宮體積、子宮內膜厚度及AFS評分比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。AFS：美國生育學會。

組別 例數 子宮體積(mL) 子宮內膜厚度(mm) AFS評分(分)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20 26.65±5.03 40.58±3.71* 6.27±1.33 8.24±1.45* 10.85±1.16 2.46±0.57*對照組 20 26.92±5.27 35.14±3.63* 6.18±1.37 7.02±1.48* 10.69±1.21 3.38±0.70*t值 0.279 5.442 0.239 3.222 0.274 3.192 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者妊娠及粘連復發情況比較 觀察組患者妊娠率明顯高于對照組，流產率、粘連復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者妊娠及粘連復發情況比較 [例(%)]

3 討論

宮腔粘連是婦科常見疾病，具有病情頑固難治、容易復發等特點，不僅可引發月經異常，長期發展還可繼發不孕，給育齡期女性患者的生育功能造成嚴重損害。宮腔鏡宮腔粘連分離術是切除、分離粘連的主要手段，有助于恢復子宮形態及大小。但中重度子宮粘連患者子宮內膜損傷嚴重，在分離粘連后子宮內膜的損傷并未得到修復，導致術后粘連復發的概率較高，降低手術療效[10]。

該病主要由于子宮內膜受損，血運差，發生子宮內膜纖維化，引發子宮壁間的粘連。臨床研究證實，雌激素能夠促進新生血管的生成，維生素C、E有助于改善子宮內膜血流，促進子宮內膜生長，而小劑量阿司匹林能改善子宮內膜血流灌注[11]。因此，術后使用這些藥物綜合治療有助于修復受損子宮內膜，重塑子宮內膜組織，促進子宮內膜血管生長。宮腔鏡宮腔粘連分離術前應用藥物治療方案，在術前能改善月經，降低粘連程度，營養子宮內膜，為手術治療提供有利條件。但臨床在中重度宮腔粘連術前用藥仍存在一定爭議。本研究在術后除了使用雌孕激素建立人工周期外，還使用了促血管形成等藥物，這有利于宮內膜干細胞的分化和子宮內膜新生血管的生成。術中注入透明質酸鈉為子宮內膜形成保護屏障，并置入球囊支架，均有助于抑制再次粘連，為術后子宮內膜的修復提供有利條件。而在術后使用中等劑量雌激素，行短周期治療，能刺激子宮內膜的生長，獲得較好的療效[12]。同時，減少用藥劑量、縮短療程，能減輕患者的心理負擔。待治療2個周期后再次行宮腔探查，一方面取出球囊支架，另一方面可對發生粘連者再行粘連分離術，而此時新生的粘連組織往往較為稀疏，進行簡單的鈍性分離即可，從而降低了再次手術的概率，保證了臨床療效。

本研究結果顯示，觀察組患者治療有效率高于對照組，宮腔改善率、月經改善率、治療后月經量、月經時間均高于對照組，月經周期短于對照組，觀察組患者治療后子宮體積、子宮內膜厚度均高于對照組，AFS評分明顯低于對照組；觀察組患者妊娠率明顯高于對照組，流產率、粘連復發率明顯低于對照組。充分證明綜合治療能發揮協同作用，提高宮腔粘連分離術的手術療效，抑制粘連復發，促進子宮形態及子宮內膜的恢復，從而提升妊娠率，達到治療不孕的目的。

綜上所述，宮腔鏡宮腔粘連分離術聯合藥物綜合治療對中重度宮腔粘連不孕患者的臨床療效確切，可有效提升整體療效，促進子宮形態的恢復，修復子宮內膜，提高妊娠率，值得臨床應用。