經橫突-椎弓根單側與常規椎弓根雙側穿刺PKP手術治療腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折的比較

浦玉良，宋建鋒，楊懂

(永煤集團總醫院骨科，河南商丘 476600)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的經典微創手術，目前，經椎弓根穿刺仍是主要的PKP路徑，然而單側穿刺需較大的外傾角方可使骨水泥分布越過椎體中線，有導致椎弓根內壁穿破、增加神經損傷和骨水泥滲漏的風險[1-3]。為此，有學者提出了“經橫突-椎弓根路徑(transverse process-pedicle approach，TPA)”行單側PKP穿刺，穿刺進針點較之椎弓根穿刺點外移3～5 mm左右[4]。解剖學證實，在腰椎L1-L4節段，經TPA路徑的穿刺點更偏外，外偏角更大，安全性也更高[5]。本研究納入2018年7月～2019年12月于我科行PKP手術治療的腰椎OVCF患者73例，對TPA路徑和雙側椎弓根路徑下PKP手術的各項指標進行綜合比較，以探討TPA路徑下單側PKP手術在腰椎OVCF患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究為回顧性分析，依照PKP手術路徑的不同，將73例患者分為兩組：TPA組41例，采用TPA單側路徑開展PKP手術；傳統組32例，采用傳統雙側椎弓根路徑PKP手術。兩組患者的性別、年齡、骨折椎體、骨密度T值等資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組腰椎OVCF患者的一般資料

1.2 手術方法

兩組患者均由我科同一組醫生完成PKP操作。TPA組：患者俯臥，經C臂X線透視并結合術前正側位X線片確定骨折椎體，以棘突旁3～5 cm作為椎弓根皮膚穿刺點，確定后，以1%濃度的利多卡因作局部浸潤麻醉。以長針頭對擬穿刺的椎弓根位置定位后，以椎弓根影外緣3～5 mm橫突的中份位置為進針點，L1至L5的穿刺進針外傾角分別為30°、32°、37°、42°、47°左右。實際操作中，可依據側位透視的骨折線位置適當調整穿刺針的頭傾角。若正位透視見穿刺針抵達但未超越椎弓根內緣，而側位透視見穿刺針抵達椎體后緣，則可繼續緩緩地錘擊進針，直至穿刺針抵達椎體后緣前方3 mm左右位置。拔出針芯并置入導針，導針抵達椎體前1/3左右時，正位透視見導針處于棘突或微越過棘突抵達對側，表明穿刺較理想。取出穿刺管，沿導針置入工作套管抵達椎體后緣前4～5 mm位置，置入直徑3 mm鉆頭建立骨隧道至椎體前1/3為止，將球囊置入傷椎內部進行適度撐開復位，透視見椎體高度矯正理想后，撤出球囊，緩緩注入骨水泥(注意C臂X線透視，若出現骨水泥滲漏痕跡或填充良好，則立即停止灌注)。骨水泥填充結束后，將推桿與之分離，工作套管旋轉并拔出。傳統組：行傳統雙側椎弓根路徑PKP手術，具體遵照2018年PKP規范化操作的專家共識[6]執行。

1.3 觀察指標

統計兩組患者的手術時間、術中X線透視次數、PKP穿刺外展角、骨水泥滲漏和彌散情況等手術情況；對患者術前、術后3 d、術后1年的VAS評分和傷椎前緣高度、后凸Cobb角進行評測和測量。VAS改善率=(術前評分-術后評分)/術前評分×100%；傷椎前緣高度改善率=(術后傷椎前緣高度-術前)/(正常椎體前緣高度-術前)×100%；后凸Cobb角改善率=(術前Cobb角-術后)/術前Cobb角×100%。骨水泥彌散情況以是否越過椎體中線進行簡單評價，即以單側分布率作為衡量指標。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組腰椎OVCF患者均成功完成PKP手術，術后VAS評分均獲顯著改善，傷椎前緣高度和后凸Cobb角也均獲良好的矯正，術后獲訪1年，總體療效穩定。

2.1 手術情況比較

與傳統組比較，TPA組手術時間顯著縮短(t=-11.238)，X線透視次數顯著減少(t=-12.614)，PKP穿刺外展角顯著增加(t=19.730)，骨水泥注入量顯著減少(t=-8.548)，差異均有統計學意義(P<0.05)；TPA組的骨水泥單側分布率高于傳統組，骨水泥滲漏則有所降低，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組腰椎OVCF患者的手術情況比較

2.2 手術療效比較

兩組患者術后3 d和1年的VAS改善率、椎體前緣高度改善率和后凸Cobb角改善率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。組內比較，兩組患者術后3 d和1年的上述指標較為平穩(P>0.05)，未見疼痛加重或椎體矯正度丟失現象。

表3 兩組腰椎OVCF患者的手術療效比較

3 討論

3.1 單側TPA路徑的操作要點

單側TPA路徑下PKP手術的療效及安全性，主要取決于：①術中穿刺點和穿刺外展角的選擇；②術中骨水泥注射的規范化操作。筆者參照Wang等[5]的方案，對穿刺路徑的設計如圖1所示：M線為椎體中線，P點為椎弓根投影外側緣，即椎弓根穿刺進針點；N點為橫突中份，即TPA進針點。B、D點分別為椎弓根最狹窄處的內、外側緣，C點為BD連線的中點(即椎弓根最狹窄處的中點)。∠1、∠2和∠3分別表示穿刺的最大外展角、中點外展角和最小外展角。在圖1a和1b中可見，TPA路徑的∠1～∠3角度顯著大于傳統椎弓根路徑。在規劃路徑時，一般以∠1～∠3角度范圍內為安全路徑，最理想的路徑選擇應該是在∠1～∠2之間、但略靠近∠2的外展角路徑，可最大限度地確保骨水泥在中線兩側均衡分布，同時避免椎弓根穿破或損傷的風險。

圖1 PKP手術穿刺路徑設計(a:傳統椎弓根路徑，b:TPA路徑)

3.2 單側TPA路徑的手術療效和路徑優勢

表2中可見，TPA組患者術后3 d和1年的VAS評分、傷椎前緣高度和后凸Cobb角的改善率均稍低于傳統組，這與臨床實際情況相符。在理論上，無論單側穿刺路徑做到了如何的優化，在骨水泥填充量、骨折椎體的擴張矯正和骨水泥均衡分布方面仍難以完全達到雙側PKP操作的理想效果。但上述指標的組間差異無統計學意義(P>0.05)，提示單側TPA路徑的鎮痛和椎體矯正效果與傳統雙側PKP一致，可作為較理想的替代方案。

在穿刺路徑上，表1中可見，TPA路徑的外展角平均為(37.5±5.3)°，顯著大于傳統PKP的外展角(14.2±4.6)°。TPA路徑由于顯著增加了外展角，使得穿刺針更易于到達椎體中線，甚至抵達椎體對側，實現單側入路、雙側骨水泥灌注的效果[7]。TPA組術后的骨水泥單側椎體分布率僅7.3%(3/41)，也證實了這一點。此外，單側TPA路徑也完美地體現了單側PKP的自身優勢：手術時間短，X線透視次數明顯減少。在骨水泥滲漏方面，TPA組略低于傳統組，但差異無統計學意義(P>0.05)。其原因有二：一者，相較于早期的PVP手術而言，PKP本身的滲漏率已得到了良好改善，因此單、雙側路徑下PKP手術的滲漏率差異并不顯著；二者，兩組的樣本數較小，也可能是未體現出顯著差異的原因之一。

綜上所述，本次研究通過觀察TPA路徑和傳統雙側路徑PKP手術的療效、骨折椎體矯正情況和手術相關指標，經分組比較證實，兩種方式PKP手術的總體療效相近，但TPA路徑的手術時間短、X線透視次數少，是可用于替代雙側PKP手術的單側PKP穿刺理想路徑。