全內鏡椎間盤摘除聯合纖維環縫合治療非包含型腰椎間盤突出癥

劉羽，李鵬

(南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院骨科，河南南陽 473000)

全內鏡椎間盤摘除術是近年來腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)較為熱門的治療術式，但無論是經椎間孔入路還是經椎板間入路，對于非包含型LDH而言，術后均會遺留纖維環破裂口，炎性介質經破裂口向椎管內滲漏，造成化學性神經根炎，導致癥狀殘留；環破裂口愈合不良，殘留髓核組織再次突出至椎管，導致LDH復發[1-2]。我院近年對非包含型LDH采用全內鏡椎間盤摘除治療，術中聯合纖維環縫合處理，取得了良好的近期療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2018年2月～2020年4月我院38例非包含型LDH患者，男22例，女16例；年齡42～73歲，平均(53.81±4.91)歲；病程14～49個月，平均(29.13±5.04)個月；患病節段：L3-44例，L4-524例，L5-S110例；脫出型25例，游離型13例。

納入標準：診斷為非包含型LDH；保守治療>3個月,無顯著好轉；無明顯的纖維環鈣化或骨化。排除標準：椎間失穩；椎管骨性狹窄；髓核摘除后纖維環嚴重缺損(>10 mm)；合并結核、腫瘤等其他腰椎疾病；既往有腰椎創傷史或侵入治療史。

1.2 治療方法

4例L3-4、24例L4-5突出患者采用經椎間孔入路。腰椎后路手術，“C”臂透視輔助經右側后外側穿刺，建立皮膚-右側椎間孔通道，進行椎間孔擴大成形。全內鏡輔助下顯露突出椎間盤，沿纖維環破裂方向，將后縱韌帶及纖維環切開，髓核組織顯露，取出椎間盤內游離、松動的髓核；將纖維環破裂口充分暴露，方便鏡下縫合。先將纖維環縫合器頭部彎針置入破裂口內側的纖維環與后縱韌帶，并向外側纖維環緩慢靠近；直針頭置入破裂口外側纖維環，雙側纖維環采用縫線貫穿，縫線打結，內鏡觀察明確縫合確實后，剪除多余縫線，再次探查確認髓核摘除、神經根徹底減壓后，手術結束。10例L5-S1突出患者采用經椎板間隙入路，消毒、鋪巾等同經椎間孔入路一致。透視定位L5-S1椎板間隙，常規消毒、鋪巾，作縱行切口，逐層分離后采用軟組織擴張器進行多裂肌分離，直至S1椎板上緣，沿擴張器置入工作套管、內鏡，全內鏡下將黃韌帶切開，顯露神經根，參考髓核突出位置確認摘除椎間盤的方式，先顯露脫出于左側S1神經根腋部的髓核組織，完整摘除；再顯露突出于左側S1神經根肩部的髓核組織，并摘除；徹底清除椎間盤內游離、松動的髓核組織。經椎板間隙全內鏡下縫合纖維環，內鏡下將纖維環破裂口充分顯露，分別在破裂口兩側的健康纖維環及后縱韌帶上縫合錨定線，兩側縫線進行對合打結，內鏡觀察明確縫合確實后，剪除多余縫線，再次探查確認髓核摘除、神經根徹底減壓后手術結束。

1.3 觀察指標

隨訪12個月以上，平均(20.38±3.01)個月；記錄術中及并發癥發生情況，術后3個月、12個月時采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[3]、VAS評分評價臨床癥狀及體征改善情況，末次隨訪時采用改良MacNab標準評價手術滿意度。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術用時(48.85±6.01)min，住院時間(4.29±0.71)d，無繼發神經損傷、腦脊液漏等并發癥；術后1例殘余癥狀，給予消炎、鎮痛藥物治療后，癥狀有所緩解；直至末次隨訪無病例復發。術后3個月、12個月時，ODI指數、VAS評分均顯著低于術前，且術后12個月顯著低于術后3個月(P<0.05)，見表1。末次隨訪時采用MacNab標準評價療效，手術優良率為94.74%，其中優20例，良16例，可2例。

表1 手術前后功能指標比較

3 討論

非包含型LDH因纖維環存在破裂，可導致髓核組織移位、游離，可能激發并加重椎間盤周圍組織的炎癥反應，阻礙椎間盤的修復作用，因此，保守治療效果較為局限，病情反復或呈進行性加重，臨床治療較為棘手[4]。全內鏡椎間盤摘除是近年來LDH治療的熱門微創術式，已成功用于非包含型LDH，但有報道顯示，LDH術后復發與突出部位的纖維環破裂及破裂程度有關，脫出型、游離型等非包含型LDH是術后復發的常見類型，因此，術中進行纖維環縫合對于降低其術后復發風險具有重要意義[5-6]。

本研究顯示，手術用時(48.85±6.01)min、住院時間(4.29±0.71)d，說明全內鏡椎間盤摘除技術手術時間短、術后康復快，符合微創理念；術后3個月、12個月時ODI指數、VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)；末次隨訪時優良率為94.74%，無繼發神經損傷、腦脊液漏等并發癥；術后1例殘余癥狀；直至末次隨訪無病例復發。結果提示，全內鏡椎間盤摘除聯合纖維環縫合治療非包含型LDH近期療效確切，并發癥發生率以及復發率較低。纖維環縫合有以下作用[7-9]：①閉合纖維環破裂口，能夠減少術后因腰椎活動或負重等引起的近期椎間盤突出復發。②生物力學研究顯示，縫合纖維環后，生理載荷下不會出現纖維環縫線切割或縫線斷裂，三維運動測試下縫合部位能夠承受多種條件下的生理載荷強度。③纖維環破裂口縫合后，能夠減輕術后破裂纖維環對神經造成的機械刺激，降低術后癥狀殘留發生率。④縫合纖維環破裂口，能夠減少炎性介質經破裂口向椎管內滲漏，減輕化學性神經根炎癥。

全內鏡下纖維環縫合技術面臨器械及技術等多重挑戰。器械方面，不能選擇過細的縫合器工作部，頭部雙針間應保持一定的距離，降低縫合后纖維環撕裂風險[10]。技術方面，L3～L5LDH患者，經椎間孔進入減壓方向不與纖維環垂直，纖維環對合縫合難度較大，因此采用拉攏后縱韌帶中央部覆蓋裂口外側纖維環進行單針重疊縫合，提升縫合質量；但L5-S1LDH患者采用椎板間隙入路，該入路下雖然縫合器垂直于纖維環，但因纖維環裂口周圍較為薄弱，單針縫合可能因附著點薄弱導致縫合失敗，因選擇雙針縫合，在裂口兩側相對健康的部位分別縫合錨定線，再對合打結，提高縫合質量[11]。