斜外側入路腰椎間融合術的并發癥分析及處置策略

霍紅軍，孫勇偉，金鑫，關凱，王勁樂，何學軍，李萍

(咸陽市第一人民醫院骨科，陜西咸陽 712000)

近年來，隨著斜外側入路腰椎間融合術(oblique lateral interbody fusion，OLIF)的推廣應用，并發癥問題也日益凸顯，文獻報道的發生率在3.3%～66.7%之間[1]，諸如血管損傷、神經損傷、椎體終板損傷和融合器沉降、移位等[2]。重視對手術并發癥的發生原因、處置策略和預防措施等方面進行總結，將有助于降低OLIF的并發癥發生率。本研究回顧性分析2017年3月～2019年3月在我科開展的OLIF手術患者81例，對手術并發癥的相關資料進行總結，并探討其處置策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①有慢性腰痛且伴或不伴下肢放射痛，入院前曾接受3個月以上的保守治療，效果不理想甚或加重；②輕中度腰椎管狹窄癥，或Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫；③退行性脊柱側凸，但Cobb角<30°、旋轉<3°，側向滑移<5 mm；④符合OLIF手術指征，擬手術節段為L2-L5范圍。排除標準：①采用PLIF、TLIF等其他術式；②重度腰椎管狹窄癥，或Ⅱ度以上的腰椎滑脫癥；③后方關節突關節有自發融合；④伴嚴重骨質疏松癥、重度肥胖癥，或既往有腹部、腹膜后手術史等。

81例中，男47例，女34例；年齡47～73歲，平均(59.8±10.2)歲；體質量指數為19～28 kg/m2，平均(24.3±3.5)kg/m2。疾病類型：退行性腰椎側凸24例，退行性腰椎管狹窄癥26例，盤源性腰痛10例，退行性腰椎滑脫癥21例。手術節段97個：L2-312個，L3-427個，L4-558個，其中雙節段10例、三節段3例。所有患者均接受OLIF手術，單純OLIF術76例，OLIF+后路釘棒固定術5例。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，由同一高年資手術團隊實施OLIF手術。取右側臥位，將右側腰部墊高、左下肢屈膝屈髖，X線透視確定目標椎間隙的位置。單節段者，以目標椎間隙的中心向腹側延伸4～5cm處取橫切口；雙節段者，以中間椎體中心向腹側延伸4～5 cm取橫切口；三節段者，以中心位置作8 cm左右的斜切口。將皮膚、皮下組織與腹外斜肌筋膜依次切開，并將腹內斜肌、腹外斜肌和腹橫肌鈍性分離，輕柔推開腹膜外脂肪與腹腔內器官，使腰大肌前緣顯露清晰，將之拉開并顯露后方椎體。導針置入椎間盤，透視見位置良好，逐級置入軟組織擴張管、建立工作通道，將纖維環切開，摘除椎間盤組織，處理終板，試模后，植入填充同種異體骨的融合器(注意其型號應偏大一些)。

術中若見終板損傷，則應予后路椎弓根釘棒固定處理。腹外側切口縫合后，將體位變換為俯臥，經C臂透視確定椎體和椎弓根投影后，常規經多裂肌入路置入內固定釘棒。若單純OLIF術后在隨訪期間出現融合器沉降或移位等并發癥，則予二期手術行釘棒內固定處理。

1.3 術后處理

所有患者術后均予抗生素預防感染，以及神經營養藥物等常規處理。術后第2天可支具保護下床行走，支具佩戴時間不短于6周。

1.4 療效分析

對患者腰痛及下肢痛采用VAS評分，功能障礙情況采用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)進行評價。總體療效采用改良Macnab標準[3]，依據患者癥狀、日常生活功能恢復情況，分為優、良、可、差共4個等級。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 總體情況

81例手術均順利完成，手術時間49～182 min，平均(95.8±26.7)min；術中出血量60～292 mL，平均(91.6±23.8)mL。術后影像學復查，融合器位置理想，椎間隙高度和腰椎生理曲度均得以良好恢復；隨訪27-33個月，截止末次隨訪時，除2例共2個節段(2/97,2.06%)假關節形成外，其他79例共95個節段均功骨性融合(97.94%,95/97)。與術前相比，患者術后3個月、末次隨訪時的VAS評分、ODI指數均獲顯著改善(P<0.05)。末次隨訪時，81例中，優21例，良54例，可3例，差3例，優良率92.59%(表1)。

表1 81例OLIF手術患者的療效分析

2.2 并發癥情況

14例出現手術相關并發癥。術中并發癥5例：髂血管、腹膜損傷各1例，終板損傷3例；術后并發癥9例：切口感染、不完全性腸梗阻各1例，假關節形成和融合器沉降、移位各2例，下肢活動或感覺異常3例，發生率為17.3%。

2.3 并發癥的處置策略

(1)術中并發癥：①術中1例出現左側髂總靜脈損傷，總出血量達到2000 mL(此為突發事件，未納入常規出血量統計中)，由血管外科醫師修補、自體血回輸，并予明膠海綿止血后好轉。患者術后有下肢腫脹，予患肢抬高、抗凝等處理后康復。②1例出現腹膜損傷，術中直接行腹膜修補，術后禁食水處理，CT復查未見異常，第2天患者腸道功能恢復正常。③3例發生終板損傷，斜外側融合器植入、切口縫合完成后，予以變換至俯臥體位，行后路釘棒固定處理。至末次隨訪，未見其他內置物相關并發癥，節段間成功融合。

(2)術后并發癥：①切口感染1例，為淺表感染，予以清創、加強換藥、引流和抗生素治療，7 d后拔除引流、切口順利愈合。②不完全性腸梗阻1例，予以禁食、補液和藥物通便等對癥治療，腹脹癥狀得以緩解，CT檢查見梗阻已消失。③假關節形成2例，但患者椎間植骨雖未融合，卻并無腰痛或下肢痛等癥狀，未做特殊處理。④下肢活動或感覺異常3例，其中2例術后1d大腿前方麻木，系術中牽拉致神經激惹所致；另1例術后1 d見下肢皮溫升高，但患者體溫正常，考慮由術中交感鏈損傷所致，此3例均予神經營養藥物治療后，分別于1周、3個月時逐漸恢復。⑤融合器沉降1例、移位1例，分別于術后3個月和7個月時出現，患者原有癥狀再次出現，為避免癥狀加重，在征得患者同意后，予以二次手術行釘棒固定翻修術治療，末次隨訪時融合器無進一步移位或沉降，已成功融合。

3 討論

3.1 術中并發癥

3.1.1 髂血管損傷

髂血管包括左、右側髂總靜脈以及髂腰靜脈等，一旦在OLIF術中損傷，出血多、止血難，臨床處理極為棘手。本文有1例出現髂總靜脈損傷，系清理側方骨贅時咬骨鉗操作失誤所致，術中總出血量達到2000 mL之多，請血管外科醫師予以血管修補和及時自體血回輸后，方處理好轉。文獻報道的OLIF術中血管損傷發生率為1.7%[4]，本文1.23%，與文獻報道較為相近。為避免術中髂血管損傷，術前應針對腰大肌與血管結構之間的距離充分評估，若間距<1 cm，一般認為不適合行OLIF手術[5]；同時，應注意血管是否有解剖變異存在，若有血管走行的變異，應慎重考慮是否行OLIF手術。也有學者認為，若大血管與腰大肌之間過近，可通過手指作鈍性分離；即使不能順利分離[6]，也可少許剝離一些腰大肌建立工作通道。術中在鈍性分離腹肌和椎旁軟組織時，可使用擋板將周圍血管擋開保護；另外，在對側方骨贅或對側椎間盤處理時，盡量不要使用咬骨鉗，避免銳性操作導致血管損傷。

3.1.2 腹膜損傷

OLIF手術的工作通道處于腹膜后，腹膜損傷一般是由于腹膜誤嵌入工作通道所致。Silvestre等[7]報道179例OLIF手術中發生了1例(0.56%)腹膜撕裂，與本文的1.23%(1/81)相近。為避免腹膜損傷，術中置入通道時應盡量向前牽拉腹膜，使之與腹膜后組織鈍性分離，避免嵌入；在撤出通道時，應注意輕柔緩慢，避免暴力。

3.1.3 終板損傷

OLIF術中終板損傷的發生率為5.2%～30.43%[8-10]。其發生原因較多：①若椎間隙偏狹窄或伴骨贅，術中過度撐開椎間隙可導致終板損傷；②若終板病變或過度刮除軟骨終板，置入融合器時也可引起終板損傷；③融合器置入不當也可導致終板損傷。本文中出現3例，其中1例為鉸刀處理終板時未與椎間隙平行，導致刮除過多引起終板損傷；1例為髂嵴過高，在置入融合器時的角度不當，導致終板損傷；1例因椎間隙過窄而過度撐開，融合器與終板界面的壓力過大導致終板損傷。

術中應注意：①處理終板軟骨時，最好使用刮匙處理，若采用鉸刀應注意掌握好力度；②融合器型號的選擇，不應過于偏大，以拔出時稍有阻力為理想型號；③若髂嵴較高，置入試模和融合器時，可傾斜置入，而后再旋轉至垂直進入椎間隙。

3.2 術后并發癥

3.2.1 切口感染

切口感染在OLIF術后的發生率在0.6%～1.9%之間[11-12]，本文中發生1例(1.23%)。與切口感染相關的因素較多[13]，術中加強無菌觀念，規范手術操作，術前注意控制好血糖等基礎疾病，均有利于避免切口感染。

3.2.2 不完全性腸梗阻

非消化道手術的腸梗阻發生率較低，文獻報道的發生率為2.9%[14]，主要考慮為手術與麻醉藥物對迷走神經的應激效應所致。在排除腹膜或腸管損傷后，可常規予以營養支持、補液及通便、導瀉等對癥治療，一般可正常恢復。必要時應行CT檢查，請普外科會診。

3.2.3 假關節形成

假關節形成在TLIF、OLIF等融合手術中均可出現，由于OLIF的植骨量較充足，因此融合率高，發生率在8.1%以下[15]，杜傳超等[15]報告的發生率為5.7%。本文中發生2例(2.50%)，與文獻報道相近。若假關節形成引起相應癥狀時，可予以翻修手術治療，以改善患者癥狀、提高生活質量；若未出現明顯臨床癥狀，可暫時隨訪觀察，無需特殊處理。

3.2.4 下肢活動或感覺異常

此并發癥在OLIF術后較為常見，文獻報道發生率在2.8%～21.2%之間[16-17]，本研究出現了3例(3.70%)，包括2例大腿前方麻木、1例下肢皮溫升高。其中，大腿前方麻木多因術中對腰大肌牽拉過程中，腰神經叢受激惹有關；下肢皮溫異常多因術中腰大肌前方的交感鏈或腰交感干受損傷所致。若術中置入融合器時未與椎間隙平行，或椎間盤組織有殘余，融合器置入時將殘余組織擠入對側根管等，均可導致對側出現根性癥狀；若術中導致骶神經叢損傷，還可引起逆行射精等并發癥。

為避免此并發癥，術中應注意以下方面：①腰大肌與血管鞘的分離時，切勿使用電刀或雙極電凝，以免產生刺激或損傷；②術中直視下操作，注意辨識交感神經的位置，腰交感鏈一般處于腰大肌-血管間隙的后1/3處，可將之與腰大肌一同向后牽拉，保護之；③術中清理椎間盤組織務必徹底，不要有較大殘留，且置入融合器時應注意其方向和位置，不要過于傾斜。

3.2.5 融合器沉降或移位

融合器沉降或移位是脊柱融合手術的常見并發癥，OLIF術后的發生率在4.4%～5.1%之間[17-18]，本組2.5%。下述措施有利于避免術后融合器移位或下沉：①若患者有骨質疏松，應先予有效抗骨質疏松治療，待糾正后再行OLIF；②應選擇合適型號的融合器，兩端應橫跨椎體橫徑，以增加其負荷能力；③對于Ⅱ度以上腰椎滑脫、多節段融合，以及體重指數>30 kg/m2者，可附加后路釘棒內固定，以分擔融合器-終板界面的應力；④對于側凸較嚴重者，也應予以后路釘棒固定，能有效避免術后融合器移位。

綜上所述，OLIF手術并發癥應引起臨床重視。正確認識并發癥發生的原因，嚴格掌握好手術適應證，做好充分的術前準備和術中精細操作，及時、正確地對癥處理，是減少并發癥發生、改善預后的重要措施。

典型病例：患者，女，51歲，因退行性腰椎側凸接受OLIF手術。A-C：術前影像學資料；D-G：因高髂嵴的阻擋，術中致終板損傷，予后路釘棒固定處理，X線可見側凸有所矯正；H：術后CT見螺釘在位，融合器位置較好；I-L：末次隨訪見椎間融合良好，未見融合器下沉或移位