“ERAS”模式下脊髓型頸椎病患者出院后日常生活能力和一般自我效能感的影響因素分析

何東梅，覃波，趙衛衛，邵晨蘭，談莉莉，何鈺涓，吳俞萱，劉曉瑞，黃彬洋

(1.德陽市人民醫院康復醫學科，四川德陽 618000；2.德陽市人民醫院骨科，四川德陽 618000；3.四川護理職業學院，四川德陽 618000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)發生于中老年人居多，因保守治療效果不佳而尋求手術治療的患者也逐年增高，臨床常采用經后路單開門椎管擴大成形術[1]。近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念逐漸得到同行認同，對CSM患者而言，可加快患者康復以及出院的速度、降低住院費用[2-4]。然而ERAS也帶來了部分問題：首先，住院時間被縮短后，醫患間溝通交流以及醫務工作者對患者及家屬宣教的時間被壓縮；其次，在ERAS指南中的出院指標較低，患者并未完全康復，患者出院后具體情況如何尚不清楚。因此，本團隊收集CSM患者出院后1個月的日常生活能力評分、一般自我效能評分和MRI等臨床資料和其他個人信息資料，分析其影響因素，并制定針對性措施，以期為科學制定干預策略提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年9月在德陽市人民醫院行經后路單開門椎管擴大成形術的CSM患者114例作為研究對象。本研究獲得醫院倫理委員會通過。納入標準：①確診為CSM；②年齡30～60歲；③無明確手術的禁忌證；④對本研究方案知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①年齡>60周歲(避免生理性萎縮的影像學干擾)；②有認知功能障礙、不能進行有效溝通者，或有嚴重心肺功能不全、不能進行步行功能評定者。剔除標準：①患者因其他原因轉科、轉院或放棄治療自動出院者；②評估量表未完成，失聯和主動退出實驗者；③不配合治療者；④MRI掃描過程中偽影較大者。因偽影較大剔除2人，未完成評定剔除2人，最終入組110例。

1.2 方法

1.2.1 個人信息和臨床資料收集

通過檢索各數據庫，查閱既往相關文獻，找出與日常生活能力和一般自我效能可能相關的因素，制定《脊髓型頸椎病調查表》。內容包括：一般資料，如性別、年齡、學歷、居住地、職業、婚姻情況、家庭人均收入水平、醫療支付方式、體質量指數(body mass index,BMI)、術后焦慮、抑郁情況、合并慢性病情況等；以及其他因素，如術前頸髓磁共振各向異性分數(fractional anisotropy,FA)、術后1個月頸髓FA值、術后1個月穩定極限(limit of stability,LOS)。

MRI掃描方法采用彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)，由一名年資在10年以上的放射科醫師閱片，若多節段受壓取壓迫最為嚴重的階段。原始數據經Spinal Cord Toolbox以及FSL圖像軟件處理后，得出對應的FA值。

LOS采用BioRescue平衡功能評定系統，受試者雙足放于壓力板上，治療師給予指令后，根據顯示屏的箭頭指引，依次向前、后、左、右四個方向傾斜自己身體，使身體重心盡量傾斜，儀器能記錄受試者足底重心運動軌跡，并得到自身中心晃動的最大面積，計算出LOS值總面積值。

抑郁和焦慮情況分別采用抑郁自評量表( self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評量表( self-rating anxiety scale,SAS)進行評價，均分為正常、輕度、中度、重度。

1.2.2 日常生活能力和一般自我效能感調查

日常生活能力：采用改良Barthel指數(modified barthel index,MBI)評定，分數越高表示其日常生活能力越好[5]。一般自我效能感：采用一般自我效能感量表(General Self-Effcacy Scale,GSES)的中文版[6]，得分越低表明一般自我效能感越低，量表的Cronbach’s α=0.876。

1.2.3 調查方法

個人基本信息可查詢入院病例，不清楚之后向患者及家屬核實；MRI掃描在術前和術后1個月掃描，共2次；LOS在患者術后1個月評定1次；MBI、GSES、SDS、SAS等量表在患者出院后1個月復診時進行問卷調查。術前術后的資料收集均采用統一的指導語收集，各問卷被調查者親自填寫并當場回收。術前、術后均發放資料110份，排除有明顯邏輯錯誤等情況，回收有效資料105份，有效回收率為96.33%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行一般描述統計分析、獨立樣本t檢驗、單因素方差分析和多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出院后1個月的日常生活能力和一般自我效能感情況

患者日常生活能力MBI評分為(71.10±16.94)分，屬于中等偏上水平；一般自我效能感GSES評分為(25.15±5.34)分，也屬于中等偏上水平。

2.2 單因素分析

年齡、居住地、職業、家庭收入水平、病程長短、抑郁、焦慮、慢性病情況、LOS、術后FA值是影響短期日常生活能力的影響因素(P<0.05)；而學歷、職業、家庭收入水平、醫療支付方式、病程長短、抑郁、焦慮、慢性病情況是影響一般自我效能感的影響因素(P<0.05)見表1。

表1 短期日常生活能力和一般自我效能感的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

提取單因素分析中P<0.05的因素進行多因素分析顯示，在日常生活能力方面，年齡、居住地、職業、家庭收入水平、病程長短、抑郁、焦慮、慢性病情況、LOS、術后FA值為影響因素(P<0.05)；而在一般自我效能感方面，學歷、職業、家庭收入水平、醫療支付方式、病程長短、抑郁、焦慮、慢性病情況為影響因素(P<0.05)，見表2、3。

表2 短期日常生活能力的Logistic回歸分析

表3 一般自我效能感的Logistic回歸分析

3 討論

此次研究的目的，是觀察患者在出院后1個月的患者日常生活能力和一般自我效能感。關于時間點的選擇，有國外研究表明，患者在術后1-2個月內屬于過渡階段，其多項評分均是處于最低時期[7]。另一方面，ERAS理論下患者術后在院時間較短，滿足“固體進食”、“鎮痛良好”、“自由如廁”等條件便出院。基于此，本研究選擇出院后1個月作為本次調查的時間點。日常生活能力是全面評價患者生活自理能力的重要概念；而一般自我效能感是指人們對自己行動控制或主導的能力高低與意愿強度，對患者來說，一般自我效能感越高，其自我管理越好[8]。本研究結果顯示，ERAS理論下患者日常生活能力和一般自我效能均屬于中等偏上水平。

3.1 日常生活能力與病程和功能恢復情況相關

臨床實踐中發現，部分CSM患者在椎管充分減壓術后功能恢復仍不佳，步行以及平衡改善有限，其原因可能與頸髓慢性受壓造成部分壞死，或椎管減壓術后頸髓出現缺血再灌注損傷等有關[9]。本研究結果也證實了LOS平衡功能評定得分較低的患者，其日常生活能力也較差。此外，本研究發現年齡、病程也是影響患者日常生活能力的因素，這與楊叢慧[10]、Wang[11]等人的研究結果類似，患者年齡越大，其功能恢復起來難度也就越大，也更加制約其居家后的自理能力；同樣，病程越長，亦可能會引起結構的退行性改變[12]。

而在多因素Logistic回歸分析發現，術后FA值與日常生活能力相關。有研究發現，DTI較常規MRI能更敏感地發現脊髓炎性病變，對常規MRI未顯示病變的患者，其FA值出現了降低[13]。在本研究中，患者的日常生活能力與術前的FA值無關，但與術后FA值有密切關系。因此，密切關注患者術后FA值的變化，有利于精準掌握患者的神經功能恢復情況，也利于其出院后日常生活能力的提高。

3.2 患者短期日常生活能力以及一般自我效能感均與社會背景因素與伴隨情況等因素密切相關

從表2-3中可見，影響日常生活能力與一般自我效能感的共同因素可以歸納為社會背景因素(如職業、家庭收入)與伴隨情況(如焦慮、抑郁、慢性病情況)等因素。社會背景因素中，職業與家庭收入情況直接決定患者的社會地位以及經濟水平，均對日常生活能力與一般自我效能感構成直接影響；而居住地方面，僅影響患者日常生活能力，考慮與居住鄉鎮的患者就醫環境、生活便利程度不如城區患者有關，但居住地并不影響該患者的自我管理能力。另一方面，其他伴隨情況諸如抑郁、焦慮、慢性病均直接影響患者的日常生活能力與一般自我效能感。在上述因素中，患者出院后伴隨其他慢性病困擾不僅會直接影響日常生活能力，削弱患者對疾病自我管理的積極性，同樣會產生負性情緒如抑郁和焦慮，進一步影響日常生活能力和自我效能感，形成軀體與心理的惡性循環。

3.3 改進思路

對于上述結果，本研究提出如下改進思路：①針對ERAS模式下患者在院時間縮短所致的上述情況，可借鑒“互聯網+”技術對居家患者進行延續性遠程干預，規范相關細節和措施；②針對“職業”、“家庭收入水平”這一類社會經濟因素所致的影響，要始終貫徹“精準扶貧”思想，防止患者“因病致貧”，可通過介紹與疾病相關的社會福利以及醫療利民政策等進行干預；教會患者性價比高的居家干預手段，如太極拳等[14]；③本次研究發現，部分研究人員的積極性不高，后期應積極推動將相關工作量納入到醫務人員的績效考核之中，提高其積極性；④單純的線上干預，尚不能完全彌補ERAS 模式中住院時間較短的情況，還可借鑒開展ERAS模式下的出院準備服務這一新型照護模式[15-16]，幫助患者制定出院到家后的醫療服務計劃，以提高患者在出院與居家這一過渡期的日常生活能力與自我效能感。