血壓與糖尿病前期發病關系的前瞻性研究

丁 穎

（單縣海吉亞醫院急診科 山東 菏澤 274300）

據世界衛生組織估計，全球約有4.22 億人患有2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2, T2DM），全球約有150 萬人死于這種疾病。據最新的大數據分析，預測到2040 年，全球T2DM 患者將增加到16.42 億。臨床中，T2DM 的自然病程可以在絕大多數受影響的個體中提前多年確定。其中，糖尿病前期是血糖正常和T2DM 之間的中間狀態，包括空腹血糖水平升高和口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）2 h 血糖升高但不符合T2DM 標準的患者。2021 年的一項人口研究顯示，我國糖尿病前期的患病率為22.4%。實際中，高血壓和糖尿病是最常見的慢性疾病，經常并存。其中，80%的糖尿病患者死于冠狀血管疾病，尤其是死于高血壓和中風。因此，成功識別糖尿病患者高血壓的相關因素對于制定糖尿病前期的高血壓及其危及生命的并發癥的適當策略至關重要。基于此，本研究旨在確定高血壓患者中糖尿病前期的患病率及其進展，并確定與不受控制的高血壓相關的因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2021 年11 月單縣海吉亞醫院內科收治的就診患者和體檢者共668 例。本研究經單縣海吉亞醫院倫理委員會批準（批準號2 020 L06894），患者信息被嚴格保密，所有數據僅供研究人員用于科學研究。

納入標準：①年齡≥18 歲。排除標準：①1 型糖尿病或糖尿病前期轉T2DM 患者；②終末期腎病、妊娠期糖尿病患者；③過去6 個月內住院、接受過減肥手術、慢性腎功能衰竭、肝硬化、臨床表現呼吸或心力衰竭患者；④HIV 陽性；⑤化療患者。

1.2 方法

在連續的隨訪調查期間，所有數據來自醫療記錄并通過結構化的提問，收集有關社會人口學變量、人體測量、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、HOMA-IR、HOMA-β 和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）等信息。其中，實驗室檢查使用血壓計標準器（DP-4001，北京亞歐德鵬）每2 個月跟蹤和測量患者的血壓（blood pressure）；使用75 g 無水葡萄糖的負荷劑量進行OGTT。研究持續18 個月，累計數據收集9 次。

1.3 觀察指標

（1）空腹血糖（fasting blood-glucose, FBG）＜7.0 mmol/L 且7.8 mmol/L ≤餐 后2 h 血 糖（2 hours postprandial blood glucose, 2hPG）＜11.1 mmol/L 和（ 或）6.1 mmol/L ≤FBG ＜7.0 mmol/L 且2hPG ＜7.8 mmol/L 定義為糖尿病前期。（2）BMI。BMI=體重（kg）/身高平方（m）。（3）腰圍。根據世界衛生組織的建議，在正常呼氣結束時使用不可拉伸的膠帶在髂嵴水平的腹部周圍的水平面上估計腰圍。根據我國人體測量臨界值，男性腰圍在88.5 ～91.8 cm，女性腰圍在84.5 ～88.5 cm。（4）血壓根據國際聯合委員會發布的高血壓診斷指南（第7 版），如果收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）或其舒張壓≥90 mmHg，則定義為高血壓；如果患者正在服用抗高血壓藥物，則定義為高血壓。血壓采取坐位測量，袖帶周長為24 ～32 cm（肥胖患者為42 ～50 cm）以覆蓋80%的上臂。兩個讀數相隔15 min，取2 個讀數的平均值進行分析。1 期高血壓定義收縮壓為140 ～159 mmHg 之間，或舒張壓為90 ～99 mmHg 之間。2 期高血壓定義為收縮壓≥160 mmHg 或舒張壓≥100 mmHg。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 社會人口學和臨床特征

本研究共納入668 例觀察對象，隨訪時間為18 個月，患者的社會人口學和臨床特征，見表1。

表1 患者的社會人口學和臨床特征

2.2 高血壓和糖尿病前期患病率的比較分析

在668 例觀察對象的首次就診時，診斷有高血壓的患者231 例，高血壓患病率為34.6%（95% CI：32.2%，36.9%）。在231 例高血壓患者中，40%患有1 期高血壓，10%患有2 期高血壓，首次就診診斷為糖尿病前期的患者20 例，發病率8.7%（95% CI：8.2%，9.6%）。在首次就診時，診斷無高血壓的患者437 例，沒有1 例糖尿病前期。在隨后的18 個月隨訪時間，對全部患者進行觀察，發現新發高血壓患者34 例。其中，糖尿病前期患者1 例，發病率2.9%；原高血壓患者中新增糖尿病前期150 例，至此，高血壓患者中糖尿病前期發病率為64.6%（95% CI：62.2%，66.9%）。18 個月隨訪期，無高血壓患者中新增高血壓患者34 例，無高血壓患者降為403 例；在403 例無高血壓患者中，診斷為糖尿病前期的患者65 例，至此，無高血壓患者中糖尿病前期發病率為16.2%（95% CI：11.7%，21.1%），見表2。結果表明，高血壓患者糖尿病前期發病率顯著高于無高血壓者（＜0.05）。

表2 高血壓和糖尿病前期患病率的風險相關性[n（%）]

2.3 高血壓與糖尿病前期發病率相關的影響因素

logistic 回歸分析結果顯示，60 歲以上的患者更可能患有未控制的高血壓（BP ≥140/90 mmHg）（＜0.05）；60 歲以下的人群中，與沒有高血壓家族史的人相比，有高血壓家族史的人更有可能患有不受控制的高血壓（＜0.05）；在高血壓人群中，有糖尿病家族史相比沒有糖尿病家族史的人，糖尿病前期發病率更高（＜0.05），見表3。

表3 血壓與糖尿病前期發病相關因素的多變量回歸分析

3.討論

2 型糖尿病的標志是胰腺β 細胞功能障礙（導致胰島素分泌受損）以及肝臟和肌肉胰島素抵抗導致的明顯代謝紊亂，影響脂肪細胞胰島素抵抗（脂肪組織：脂肪分解增加）、胰高血糖素分泌增加（胰腺：α 細胞功能障礙）、腸促胰島素分泌敏感性降低（胃腸道：內分泌激素失衡）、葡萄糖重吸收增強（腎臟：早期腎小球功能改變）和中樞神經系統胰島素抵抗（大腦：神經遞質功能障礙）。在此過程中，糖尿病前期是T2DM 的一種無癥狀狀態，表現為空腹或餐后血糖濃度/s 的細微變化，是T2DM 的早期階段。IGT 反映為餐后高血糖（負荷后2 h 葡萄糖140 ～199 mg/dL），主要是由于外周骨骼肌胰島素抵抗導致胰島素對血清葡萄糖負荷的反應不足。在糖尿病前期，IFG 表現為空腹高血糖（FBG 100 ～125 mg/dL），是由于基礎胰島素分泌不足加上肝臟對胰島素不敏感，不能下調夜間肝臟葡萄糖的產生。因此，糖尿病前期（糖尿病的前期疾病狀態）和T2DM 都是異質實體，受脂肪組織功能障礙、胰腺α 和β 細胞損傷、胃腸內分泌失調、腎臟重吸收改變、中樞神經系統神經遞質破壞和肝和肌肉胰島素抵抗。

糖尿病前期發病時應考慮相關風險因素。例如，隨著時間的推移，肥胖或超重的患者可能會出現身體和代謝變化，出現腰圍增加，LDL-C 顆粒增加，甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，尿酸升高，越來越頻繁的脂肪滴在肝臟中的堆積，繼而導致非酒精性脂肪肝。基于此，糖尿病前期患者的心血管風險甚至可能高于糖尿病本身發作之前。現階段的大部分研究表明，糖尿病前期更易誘發高血壓及相關疾病，甚至引發中風，威脅患者的生命健康。

高血壓和糖尿病是經常并存的慢性疾病，雖然過去的研究并沒有關于兩者因果關系的明確定論，但普遍承認高血壓有可能誘發糖尿病。日本一項研究表明，每升高20 mmHg 的收縮壓與舒張壓糖尿病風險便會增加77%。然而，這種關聯的因果關系仍然不確定，因為觀察證據容易混淆和反向因果關系。個別研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑可能會降低新發糖尿病的風險，而利尿劑可能會增加這種風險。因此，與降壓藥物相關的保護性或不良事件是否是由于血壓降低引起仍不確定，藥物脫靶效應的這種不確定性也反映在臨床指南中，但指南并沒有為藥物或非藥物降壓作為預防T2DM 的策略提供明確的建議。

本文結果表明，在未診斷為糖尿病前期的人群中，血壓升高是糖尿病前期的一個可改變的風險因素。血壓與糖尿病前期發病率有關的證據為臨床醫生和衛生政策制定者提供了改變疾病風險的機會，通過使用適當的抗高血壓藥物或通過促進已知可降低血壓的生活方式行為，例如維持通過體力活動和均衡飲食獲得健康體重。此外，本研究還表明，與60 歲以下的患者相比，60 歲以上的患者更容易出現未控制的高血壓（＜0.05）。這種與年齡相關的高血壓趨勢與其他研究中報道的一致。高血壓的患病率隨著年齡的增長而增加，其主要原因為血管變化，動脈硬化和增厚為脂肪和鈣沉積物在動脈壁內積聚創造了有利條件，損害了內皮完整性并降低了血管擴張劑的可用性，導致動脈進一步變窄，因此高血壓的發病風險隨著年齡的增長而增加。

綜上所述，相較于無高血壓患者，高血壓患者的糖尿病前期發病率較高，60 歲以上的患者和有高血壓家族史的患者更容易在18 個月內糖尿病前期發病。醫務人員應針對與高血壓相關的糖尿病前期的可改變的風險因素進行預防，并積極探討相關治療策略。