經額穿刺微創顱內血腫清除術治療自發性基底核腦出血的臨床療效觀察

趙恒奎，程興滕，尹亞東，喬元奇，任澤壯

（山東國欣頤養集團滕南醫院<原棗莊礦業集團滕南醫院>外三科 山東 棗莊 277606）

基底核腦出血位于大腦功能區，急性期可以引起局部占位效應，嚴重者誘發腦疝，危及患者生命。急性期后伴有不同程度的神經功能障礙，包括偏癱、失語、感覺障礙、大小便失禁、癲癇，甚至植物生存等。目前常用的治療方法有保守治療、微創引流和開顱手術等。無論采用何種治療方法，均要避免或盡量減少對腦組織造成二次損傷。近年來微創醫學發展，微創顱內血腫清除術已成為基底核腦出血手術的主流，這一術式的主要優點在于安全性高、操作難度小、創傷輕微、容易普及等，是當前臨床治療腦出血的重要方法之一。為觀察分析經額穿刺微創顱內血腫清除術的具體臨床效果，本研究回顧性分析了山東國欣頤養集團滕南醫院（原棗莊礦業集團滕南醫院）神經外科收治的56 例自發性基底核腦出血行經額穿刺微創顱內血腫清除術治療患者的臨床資料。現將具體內容報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析山東國欣頤養集團滕南醫院神經外科2019 年10 月—2021 年9 月收治的56 例自發性基底核腦出血患者臨床資料，均采用經額穿刺微創顱內血腫清除術治療。本組56 例中男性34 例，女性22 例；年齡42 ～76 歲，平均年齡（53.6±9.4）歲；伴有高血壓者52 例，出血量25 ～60 mL；意識障礙49 例；偏癱56 例。發病至入院時間為40 min ～16 h，均于入院后急癥行頭顱CT 檢查，均為基底核腦出血，破入腦室14 例。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》中基底節區腦出血診斷標準，且經綜合評估需行血腫清除術的治療者；②按照多田公式標準，腦出血量范圍20 ～35 mL；③GCS 評分＞11 分；④年齡＞18 歲且≤80 歲患者；排除標準：①深度昏迷或伴有腦疝者；②確診有血管畸形或動脈瘤患者；③患有嚴重心肺功能疾病患者；④免疫功能缺陷患者；⑤手術不耐受或對麻醉藥物過敏患者；⑥其他嚴重并發癥患者；⑦臨床資料不完整者。

1.2 治療方法

56 例均行經額穿刺微創顱內血腫清除術治療。（1）入院評估與病例篩選：監測生命體征，計算出血量.本組病例出血量為25 ～60 mL，血腫形態為橢圓形，長軸與頭顱矢狀線基本平行，無蛛網膜下腔出血，CTA 篩查排除動脈瘤等血管性疾病。經積極的保守治療效果不佳，患者GCS 評分在9 分以下，家屬同意手術并簽字。（2）術前準備：控制血壓，應用鎮痛鎮靜、止血、止吐藥物，檢測生命體征，必要時留置胃管、氣管插管。完善術前檢查，包括血常規、凝血常規、電解質、心電圖等。備皮。第2 次復查CT 前以電極片在頭皮作標記，大體確定穿刺點，復查后予以微調。（3）手術要點：根據頭顱CT，在患側額部確定穿刺點，一般在同側內眥上5 cm，中線旁開2 cm，根據復查的頭顱CT 予以調整具體數值。以甲紫標記穿刺點和正位、側位穿刺方向。麻醉、消毒，顱骨鉆孔，在紅外光引導下，置入顱腦引流專用軟管，置入深度依據CT 測量值，一般使引流管末端在血腫的遠端并靠近血腫下方，以利于術后尿激酶發揮作用。置管到位后可看到暗紅色血性液涌出，以5 mL 注射器抽取血腫量的20%。連接三通和專用防反流引流裝置。（4）術后管理：術后6 h 予以尿激酶液化血腫，術后24 h 復查頭顱CT,根據血腫情況，確定是否繼續使用尿激酶，每天上午、下午各1 次，尿激酶用量為3 萬U/次，一般3 ～5 次。術后1 ～3 d，根據引流情況拔除引流管，一般血腫引流80%以上予以拔管。基底核出血破入腦室的患者可于術后1 周行腰穿治療，釋放血性腦脊液以防范腦積水發生。（5）拔管后予以控制血壓、預防感染、營養支持、功能鍛煉、高壓氧療、針灸等康復治療。

1.3 觀察指標

統計記錄患者術后3、6 個月生存率、優良率、總有效率。（1）優良率：日常生活能力根據Barthel 指數計分，分為4 級，總分100 分。經治療后恢復良好，能獨立生活，伴有輕度的神經障礙為優；經治療后患者伴有中度殘疾，但是生活可自理為良；經治療后患者重度殘疾，生活無法自理，但是有意識為可；經治療后患者植物身存或者死亡為差。（2）總有效率：采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale,mRS）評分。mRS 評分范圍為0 ～5 分，分數越高癥狀越嚴重。其中顯效為臨床癥狀完全消失，mRS 評分下降＞75%；有效為臨床癥狀有明顯改善，mRS 評分下降50%～75%。無效為臨床癥狀無改善，mRS 評分下降＜50%。總有效率=（顯效+有效）例數/本組總例數×100%。

1.4 統計學方法

2.結果

治療后患者臨床療效見表1。結果顯示，56 例患者中，單純性基底核腦出血46 例，占82.0%；基底核腦出血合并破入腦室10 例，占18.0%。經額部穿刺微創顱內血腫清除術治療，術后6 個月，56 例全部生存，生存率100.0%，優良率85.7%，總有效率100.0%。

表1 治療后56 例患者臨床療效情況[n（%）]

3.討論

基底核區腦出血為臨床常見腦出血類型，具有高發病率、高病死率和高致殘率等特點,易出現基底核區腦神經組織血腫壓迫性損傷，誘發腦神經功能損傷，影響預后。手術治療的主要目的是要清理患者腦內血腫，減少患者顱腔內腦脊液的壓力，確保受損神經元存在康復的概率，避免與緩解患者顱內出血之后的病理和生理變化，降低合并癥發病率，提升預后良好率。選擇合適的手術方法及早清除腦內血腫，并在手術過程中對血腫周圍殘存的神經細胞進行充分保護以減少對免疫系統損傷，對改善患者預后具有重要價值。

相關研究顯示，經額部穿刺引流治療基底核腦出血技術，具有創傷小、恢復快、神經功能恢復好等優點。本研究回顧性分析自發性基底核腦出血行經額穿刺微創顱內血腫清除術治療患者的臨床資料，結果顯示，56 例患者中，單純性基底核腦出血46 例，占82.0%；基底核腦出血合并破入腦室10 例，占18.0%。額部穿刺微創治療術后6 個月，56 例全部生存，生存率100.0%，優良率85.7%，總有效率100.0%。說明自發性基底核腦出血患者采用經額穿刺微創顱內血腫清除術治療，創傷輕微，能夠加快患者神經功能恢復，臨床治療效果好，優勢明顯。分析原因為經額穿刺與傳統的經顳穿刺具有以下優點：（1）穿刺路徑和血腫長軸一致，引流更有效。因血腫大部分與矢狀位平行，經額穿刺，可以使引流管經過血腫長軸，定位準確，護理方便，引流管的深度可由遠及近進行調整，加快了引流速度，縮短了引流時間，引流效果更佳。（2）經額穿刺可以避開顳部重要的血管和大腦功能區，比如腦膜中動脈、側裂內的血管（包括側裂靜脈、大腦中動脈等）、語言中樞等。造成出血的風險更低、神經功能損害更少。（3）經額穿刺治療后患者血腫殘存體積和再出血發生率亦低于經顳入路，且治療后患者住院時間短于傳統治療方法。

經額穿刺微創顱內血腫清除術治療注意事項。（1）術前：精準定位，充分利用頭顱CT,結合重建技術，確保雙側晶體和外耳道對稱地出現在同一平面上，根據測量值，把血腫投射到患者體表，確定穿刺點和穿刺方向，包括正位與側位，確定穿刺深度。評估血腫擴大或再次出血的風險：如血腫形態不規則、伴有“島征”“混雜征”“黑洞征”等提示血腫活動度大，進行微創手術的再出血風險高，需要謹慎選擇并與家屬徹底溝通。（2）術中：術中結合紅外線確保穿刺方向準確無誤，引流管末端和設定的靶點吻合。抽吸血腫不宜過快、過多，防止因局部壓力改變誘發再次出血。如穿刺深度到位而不出血，可以適度旋轉引流管后緩慢抽吸，如效果不佳或出現腦組織，需要把引流管退至硬膜下重新穿刺。穿刺靶點一般靠近血腫外側比較理想，隨著血腫的引流和腦組織的擠壓，引流管會逐漸向內移動到血腫中心位置。（3）術后：合理使用尿激酶，采取側臥位以利于尿激酶向高處飄移而達到最大化液化血腫；有效控制血壓，收縮壓一般不高于140 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa），調控引流瓶高度，防止過度引流造成的顱內積氣和低顱壓。

綜上所述，經額部穿刺微創技術在治療基底核腦出血方面具有獨特優勢，創傷小、效果好、易操作，具有較高的臨床應用價值。