細節優化護理聯合互聯網延續性護理在慢性腎臟病患者自體動靜脈內瘺中的應用效果觀察

薛 毅，黃翠婷，吳美林，王彩茶，韋月媚，施小燕

（右江民族醫學院附屬醫院腎內科 廣西 百色 533000）

終末期腎臟病是慢性腎臟疾病的終末階段，血液透析是終末期腎病時最有效的治療方案之一。建立穩定、通暢的血管通路是保障血液透析順利的必要條件。自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula, AVF）指用手術的方式將患者非優勢側手臂動靜脈血管進行吻合后形成安全、通暢、可持續使用的血管通路。中國血液透析用血管通路專家共識（第2 版）推薦長期性血管通路首選AVF。在建立AVF 后應及時進行優質護理管理，促進AVF盡快成熟，減少并發癥的發生。細節優化護理是一種新興的護理模式，其通過將多種資源整合協作的方式來同時提升護理質量及患者滿意度。本文在常規護理的基礎上，組建團隊進行細節優化護理，并通過互聯網進行延續性護理，促進患者AVF 的成熟，取得了良好的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月—2021 年 2 月在右江民族醫學院附屬醫院腎內科住院的擬行自體動靜脈內瘺成形術的100 例慢性腎臟病患者，采用隨機數字表分為對照組和觀察各50 例。對照組男32 例，女18 例，年齡24 ～69 歲，平均年齡（54.90±8.36）歲；原發疾病包括4 例多囊腎，6 例高血壓腎病，12 例糖尿病腎病，28 例慢性腎小球腎炎。觀察組男34 例，女16 例；年齡26 ～68 歲，平均年齡（55.84±7.93）歲；原發疾病包括5 例多囊腎，8 例高血壓腎病，14 例糖尿病腎病，23 例慢性腎小球腎炎。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05）。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本做法經本院醫學倫理委員會審核并批準（倫理審批號：YYFY-LL-2022-42）。

納入標準：①符合慢性腎臟病診斷標準；②符合血液透析標準；③束臂后即將進行AVF 最小動脈內徑應≥1.5 mm、靜脈內徑≥2 mm；④患者或家屬會使用微信等公眾平臺；⑤患者有完成上肢功能性鍛煉的能力；⑥年齡≥18 歲。排除標準：①合并有惡性腫瘤；②上肢皮膚病變；③前臂Allen 試驗陽性；④中心靜脈狹窄；⑤左心室射血分數＜30%；⑥同側鎖骨下靜脈安裝起搏器。

1.2 方法

對照組采用傳統的護理模式。（1）術前、術后、內瘺成熟期實施常規護理，向患者介紹慢性腎臟病終末期和血液透析相關知識，記錄患者既往疾病史、AVF 部位、首次穿刺使用時間、血流量、患者對AVF 和血透知識了解和掌握程度。告知患者使用非慣用手上肢進行AVF 手術，注意保護該側手臂，為順利造瘺提供條件。（2）術后囑患者穿袖口寬松上衣，避免造瘺側肢體受壓等，囑患者在出院后在家積極進行AVF 側肢體的功能性鍛煉，且密切觀察有無出血、血栓形成、感染、竊血綜合征、手腫脹等早期并發癥的發生，如出現則需盡快返院進行治療及護理。

觀察組采用細節優化護理聯合互聯網延續性護理。即將護理目光聚焦于AVF 成熟中可能會出現的早期并發癥、延誤內瘺成熟的一些風險環節與因素以及促進AVF成熟和增加血流量等的護理細節進行精準優化，同時采用互聯網+延續性護理模式，將細節優化護理從術前、術后延續到居家護理，以期達到促進AVF 成熟，降低患者使用AVF 后發生早期并發癥的目的，具體如下。

（1）建立醫護一體化專項小組。共同查房并參與制訂手術方案和護理方案，共同尋找AVF 術前、術后和成熟期可優化的細節護理環節。①術前，除了跟患者宣教使用非慣用手的上肢進行AVF 手術外，在細節護理上，叮囑患者盡量避開術肢上臂、前臂靜脈進行靜脈穿刺、采血或留置針留置，且注意每次更換穿刺點，為順利造瘺提供條件。②術后，責任護士對術后患者進行一對一宣教。術后需要優化的細節護理內容有：敷料是否出現滲血、出血；內瘺雜音強度、傳導距離和方向、靜脈擴張等。③內瘺成熟期，針對患者常出現延誤內瘺成熟的錯誤知識點，將護理細節優化后，制作成科普微文，內容包括術后服裝選擇、造瘺側肢體禁忌，就寢時避免術肢側臥位壓迫內瘺，日常生活中避免用力過猛撕裂內瘺吻合口等，通過微信群推送到患者手機。④并發癥預防，感染、血流量不足、血栓形成、充血性心力衰竭等均是AVF 成熟期常見的并發癥。由于內瘺成熟期主要的護理場所在家里，需醫患雙方共同配合。針對如何進行細節性護理以便有效預防并發癥，護理團隊創作出詳細步驟的健瘺操，以便在促進AVF 成熟的同時，降低并發癥的發生。術后1 周，在傷口愈合良好前提下指導患者每天做健瘺操，以促進內瘺成熟。①彈鋼琴訓練，囑患者將非手術側的拇指、食指、中指和小指放在AVF 上方的血管處輪流彈壓。②捏橡皮圈訓練：術側手捏橡皮圈，緩慢捏緊再松開。③勾拳訓練，術側手上肢抬高、下壓，掌心向上和向下做勾拳訓練；掌心內擺和外擺做擺拳動作。④握球訓練，術側上臂捆扎止血帶，上肢伸直并輕抓彈力球。⑤握拳訓練，術側上臂捆扎止血帶，上肢伸直，做握拳和松拳動作。以上每步4 個節拍，每天訓練2 次，每次10 min。將健瘺操制作成視頻，發送到微信平臺，供患者觀看并掌握。（2）延續性護理。建立互聯網+的隨訪形式，將觀察組患者或家屬拉入建立好的微信群，群內由專項小組成員擔任管理員，隨時回答患者及家屬問題，日常推送AVF、慢性腎臟病等護理、飲食方式、功能鍛煉等科普知識，并不定期與患者連線視頻，觀察并指導患者做好AVF 自我護理，以促進AVF 成熟。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組AVF 成熟時間。使用超聲對內瘺靜脈端血流量進行檢測，若＞500 mL/min，頭靜脈距皮深度≤6 mm，頭靜脈內徑≥5 mm 則為內瘺成熟，評估不同護理模式下兩組AVF 成熟時間是否有差異性。（2）比較兩組術后早期并發癥。包括血管狹窄、血栓形成、皮下血腫、腫脹手綜合征。（3）比較兩組泵控血流量、首次使用AVF 時間。（4）比較兩組護理滿意度。采用自制問卷調查統計患者護理滿意度，評分項目包括AVF 宣教后知識了解程度（40 分）、護理人員宣教途徑和宣教方式（30 分）、護理人員對AVF 功能性鍛煉培訓的滿意度（30分），問卷滿分100 分，80 ～100 分為非常滿意、60 ～79 分為滿意、＜60 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組自體動靜脈內瘺成熟時間、血流量和首次使用時間對比分析

護理后，觀察組自體動靜脈內瘺成熟時間和首次使用時間短于對照組，血流量高于對照組，兩組比較，差異均有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自體動靜脈內瘺成熟時間、血流量比較（± s）

2.2 兩組術后早期并發癥發生率比較

護理后，觀察組術后早期并發癥總發生率（12.0%）低于對照組（32.0%），差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性腎臟病患者術后早期并發癥發生率對比[n（%）]

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組患者對AVF 的知識了解，對宣教方式和AVF功能鍛煉的滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組慢性腎臟病患者護理滿意度對比[n（%）]

3.討論

細節優化護理聯合互聯網+的延續性護理模式利于促進AVF 成熟。自體動靜脈內瘺具有易穿刺，感染風險小、易于維護、方便、安全、并發癥少等特點，已成為長期規律血液透析患者血管通路的第一選擇。內瘺成熟易受諸多因素的影響。既往研究表明，針對行自體動靜脈內瘺吻合術的患者進行有效和有針對性的護理干預，可促進內瘺成熟。楊平等對慢性腎臟病患者AVF實行專項優質護理管理模式后，患者AVF 成熟時間短，使用時間提前；張媛媛采用傳統護理模式結合五步健瘺操方法對血液透析患者進行延續性護理，縮短了AVF成熟時間，增大了AVF 血流量。本文結果顯示，觀察組AVF 成熟時間首次使用時間和術后早期并發癥發生率低于對照組，血流量高于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05）；觀察組患者對AVF 知識的了解、宣教方式和AVF 功能鍛煉的滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。與楊平等、張媛媛、吳鳳金的研究結果一致。提示在患者行AVF 術前、術后、內瘺成熟初期時均實施細節優化護理干預，促進了AVF 成熟，提高了患者滿意度。分析原因為細節優化護理針對患者進行了個性化的護理，注重可促進內瘺成熟的各項護理細節，且互聯網+的延續性護理模式，通過微信群發送科普推文、在線一對一答疑等形式，細心回答患者提出的疑問，能夠幫助患者深刻理解內瘺自我護理的方法要領。此外，延續性護理中除對術側手臂進行功能性鍛煉提出要求外，還將該要求轉化為細化的健瘺操步驟，患者遵循優化的護理操鍛煉后，其術側手臂血流動力學得到顯著改善，縮短了內瘺成熟時間，改善了患者的血流量，且患者對護理的滿意度得到顯著提升。

細節優化護理聯合互聯網+的延續性護理模式可顯著降低AVF 早期并發癥的發生率。實施AVF 術后，由于患者的基礎病史如外周動脈硬化、靜脈回流障礙、血管壁變薄、血管彈性較差等影響，加之患者若實施自我護理不到位，早期容易出現并發癥，導致內瘺成熟失敗。細節優化護理的核心在于能夠根據患者實際情況給予個性化的護理，保證護理服務的全面性和針對性，使得患者得到精細化的照護。醫護人員在微信平臺中及時回答患者及其家屬提出的問題，發送相關科普知識，使患者獲取相關知識渠道增加，主動積極配合醫護人員訓練，可使患者建立治療信心的同時，獲得最優質的治療護理，更好的預防內瘺術后早期并發癥的發生。本文結果顯示，實施細節優化護理后，患者早期并發癥的發生率明顯低于對照組，表明細節優化護理聯合互聯網+的延續性護理模式在促進內瘺成熟，降低AVF 術后早期并發癥的發生率中起著重要的作用。

綜上所述，細節優化護理聯合互聯網+的延續性護理模式可促進慢性腎臟病患者AVF 成熟，縮短首次使用時間，提高首次穿刺成功率，且并發癥較少，值得在臨床應用。