循證護理在預防呼吸機相關性肺部感染中的應用效果觀察

許 鳳

（南京市六合區人民醫院護理部 江蘇 南京 211500）

機械通氣患者在呼吸機的幫助下，可維持呼吸道暢通，并改善通氣和氧合，避免了機體的缺氧，減少超臨界二氧化碳潴留及循環功能障礙現象，大大提高了患者的生還率。重癥患者在使用機械通氣的同時也損害了患者呼吸道的一般生理與防護機能，使其合并呼吸機相關性肺部感染的概率增加。呼吸機相關性肺部感染會造成患者脫機困難，嚴重影響了患者的呼吸功能，甚至延長了患者住院時間，以及對康復速度造成影響。及時進行呼吸機相關性肺部感染的預防對于機械通氣患者而言，尤為重要。循證護理理念是近些年出現的一個全新護理模式，其可從臨床實踐中的具體問題出發，尋求理論結果，使其與臨床實踐情況、患者需要有機地融合在一起，從而給出更具體的護理措施，并起到并發癥及護理不良事件預防作用。本研究旨在分析循證護理的干預效果，以期為進一步提升機械通氣治療質量，降低呼吸機相關性肺部感染的發生概率提供參考，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月—2022 年5 月南京市六合區人民醫院收治的60 例接受機械通氣治療的患者，入院后以電腦隨機分為A、B 兩組各30 例。A 組男18 例，女12 例；年齡20 ～79 歲，平均年齡（56.82±4.63）歲；體重45 ～93 kg，平均（68.75±7.88）kg；受教育年限5 ～19 年，平均（13.74±3.56）年；APACHE Ⅱ評分系統（評估危重患者病情和預后的指標）得分（17.35±4.92）分；氣管插管22 例，氣管切開8 例。B 組男19 例，女11 例；年齡22 ～77 歲，平均年齡（56.60±4.51）歲；體重47 ～91 kg，平均（68.42±7.74）kg；受教育年限3 ～18 年，平均（13.67±3.44）年；急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）評分系統得分（17.38±4.90）分；氣管插管23 例，氣管切開7 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①具有機械通氣治療指征；②通氣時間＞72 h；③臨床資料完整。排除標準：①年齡≤18 歲；②合并精神疾病、傳染性疾病；③認知功能障礙；④嚴重免疫性病變。

1.2 方法

A 組給予常規護理。包括濕化氣道治療、呼吸機管路管理、胸腔理療與呼吸管理治療、無菌操作以及更換藥品等。B 組在A 組基礎上從循證醫護的理念上給予患者循證護理干預：（1）成立循證護理組。由護士長帶領組成員提出了機械通氣致使患者發生了與呼吸機相關性肺感染的主要原因：尋找出以下問題。①建立人工氣道對患者的呼吸道生理機能和防護功用產生嚴重損害，提高了肺部感染概率。②患者呼吸道黏膜濕化、溫度條件不當，或者吸痰前未做好氣道沖洗，使得肺部極易遭到細菌侵襲。③由于患者體位過低，使得胃液易逆流，從而極易發生對口腔咽部病菌定植及誤吸情況，進而導致呼吸機相關性肺部感染。④病區空氣消毒工作不全面，醫務人員未能執行無菌技術操作，人員活動無控制，對醫療器械滅菌管理不嚴導致病菌污染或引起呼吸機相關性肺病菌感染的發病。⑤呼吸機氣囊壓力，呼吸機管道置換時間，冷凝水傾倒頻次及機器通氣持續時間過長均可導致呼吸機相關性肺部感染。⑥患者常伴有營養不良，免疫力和抵抗力均顯著減退，致使菌群失調并增加了肺部感染概率。（2）查找循證護理依據。循證護理小組成員需對科室護理現象進行分析，以及根據梳理的護理問題，通過萬方、維普、知網等國內權威數據庫，或者圖書館等查閱相關文獻資料，獲取循證護理依據。然后根據患者實際病情，以及充分考慮患者的身心需求，制定循證護理計劃，并全面落實到患者的臨床護理中。（3）循證護理臨床干預。①健康教育，治療前向患者及家人宣講疾病相關常識，告知患者機械通氣療法的目的、手段和利弊等，使患者對自己病情、處理方式等有更充分的認識。進行解釋工作，贏得患者的信賴，讓患者打消思想顧慮并密切配合護理人員展開工作。②心理護理，指導患者通過語言、書寫、手勢或搖頭等方式表達自己的感受，以便護理人員及時了解患者的心理和生理變化，并給予相應干預；同時幫助其疏導不良情緒，樹立康復信心，以提升患者依從性，減少不良安全事件的發生。③落實無菌操作原則，所有護理人員開展工作均須嚴格實施無菌操作，并遵循六步洗手法洗手，同時戴好口罩、手套和隔離衣以切斷感染環節；病房內每日須開窗通風，并選擇用氯消毒液拖地或擦洗物品表面，必要時進行紫外線消毒，以確保病房無菌環境；同時控制好家屬探視時間，以免出現交叉感染情況。④呼吸道管理，加強對患者口腔、鼻咽部、導管中分泌物的檢查，定期（一般24 h 更換1 次）更換無菌吸痰管等用具；在人工氣道建立后對患者呼吸道黏膜溫度及氣道的濕化程度進行觀察與評估，近端氣道溫度32 ～35 ℃，氣體濕度60%～70%，以確保患者舒適度；根據患者實際病情，添加化痰藥以確保呼吸道暢通，減少呼吸道感染，必要時給予吸痰及氣道沖洗；吸痰及沖洗氣道操作過程中需密切監測血氧飽和度及呼吸機導管壓力，以確保安全性。⑤體位護理，定時協助患者變換體位，一般對于無禁忌證者可間隔2 h翻身1 次，以緩解局部壓迫，并降低壓瘡及深靜脈血栓的發生概率；并根據病情患者取半坐體位，床頭稍微抬高（30 ～40°），以增加患者舒適度，并減少胃液反流，預防誤吸。⑥口腔護理，定期檢測口腔pH 值，并應用銀爾通漱口液擦拭口腔（3 次/d）；并觀察患者口腔黏膜情況，對于口腔潰瘍者應用銀爾通棉球多次擦拭潰瘍部位；⑦鼻飼護理，對留置胃管的患者，必須通過鼻飼泵不斷的泵入（泵入速率60 ～80 mL/h）百普力和能全力等營養液；同時每次喂養之前胃管深度和固定情況進行檢查及評價，并用溫開水將鼻胃管清洗干凈，應用恒溫器加熱鼻飼液使溫度維持在40°左右；鼻飼過程中間隔4 h 進行1 次胃潴留檢查，胃潴留液體＞100 mL 需減慢泵入速度，＞150 mL 需停止2 h；并依據患者機體的營養狀況，必要時靜脈補給脂肪乳、氨基酸、蛋白質等以提高其體質。⑧藥物干預，依患者情況酌情使用鎮靜劑，以減輕患者負性情緒；并定期進行痰培養以及時發現危險因素，并給予抗生素干預，以預防肺部感染事件的發生。⑨保護性約束護理，選用透氣、柔軟、舒服的用具，安裝于患者功能位置，使之遠離導管，以能夠插入一根指頭為準調節松緊程度，以達到提高牢固性，并防止血液流動困難等問題的發生，并盡量使患者在舒適狀況下完成約束，以預防非計劃拔管現象的發生。

1.3 觀察指標

（1）不良護理事件（管道脫落、自行拔管）及呼吸機相關性肺部感染發生率。（2）機械通氣及住院時間。（3）NSNS 量表評估護理滿意度。4 ～5 分、2 ～3 分、≤1 分分別為滿意、基本滿意及不滿意。總滿意度=滿意率 + 基本滿意率。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組不良護理事件及呼吸機相關性肺部感染發生率對比

護理后，B 組不良護理事件總發生率低于A 組，差異無統計學意義（＞0.05）；B 組及呼吸機相關性肺部感染發生率低于A 組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組機械通氣治療患者不良護理事件及呼吸機相關性肺部感染發生率對比[n（%）]

2.2 兩組機械通氣及住院時間對比

護理后，B 組機械通氣及住院時間均短于A 組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組機械通氣治療患者機械通氣及住院時間對比（± s, d）

2.3 兩組護理滿意度對比

護理后，B 組護理總滿意度高于A 組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度對比[n（%）]

3.討論

機械通氣被廣泛應用在各種危重患者的急救和護理中，呼吸機相關性肺部感染是機械通氣過程中比較普遍的嚴重并發癥之一。呼吸機相關性肺部感染不但容易導致患者脫機困難，還會導致患者住院時間延長，給患者和家屬帶來巨大的生活和經濟壓力，嚴重時甚至危及患者生命。但隨著臨床研究人員對預防呼吸機相關性肺部感染進行深入研究，部分學者指出呼吸機相關性肺部感染最有效的預防方式是盡量減少呼吸機使用的時間，并予以相應的護理干預以減少感染事件的發生，增加康復速度，縮短拔管時間。但是，既往在臨床中所應用的常規護理雖可降低呼吸機相關性肺炎發生率，但長期護理療效較差，且患者病死率也較高，難以達到期望的臨床護理效果。提高臨床護理服務質量，降低相關性肺部感染的發生概率對患者尤為重要。

循證護理是一門在傳統循證醫療基礎上發展出來的新醫護理念，是指在醫護規劃過程中，通過總結出的醫護理論重難點，清楚地融入研究結果、臨床經驗與患者意愿，從而指出循證問題，以獲得循證依據和最佳科學處理方式，所提出的醫護規劃。循證護理旨在以患者為管理工作的中心，并通過把操作、診斷、護理等措施整合到一起，最終使患者在住院治療期內獲得良好的護理條件。循證護理有助于進一步明晰護理人員職責過程，使護理工作更具針對性、科學化和前瞻性，繼而提升臨床護理質量。

本研究將循證護理應用到呼吸機相關性肺部感染預防中，結果顯示，B 組不良護理事件總發生率低于A 組，差異無統計學意義（＞0.05）；B 組呼吸機相關性肺部感染發生率低于A 組，護理總滿意度高于A 組，差異有統計學意義（＜0.05）；機械通氣及住院時間A 組高于B 組，差異有統計學意義（＜0.05）。分析原因為：（1）本研究通過提供的循證問題幫助護理人員確定肺部感染高危因素，并利用循證支持法來完成對有關文獻的搜索，掌握了呼吸機中造成肺部感染的主要因素。（2）本研究根據臨床醫護經歷、專業醫師經驗等，對有關論文權威性、實用性、有效性等進行分析總結，從而更好地根據患者的實際狀況制訂出針對性的護理對策。（3）在循證應用中，護理人員按照無菌使用原則，并在人工氣道形成以后，對呼吸道黏膜的濕化程度、溫度等情況進行了監測，有助于及時發現高危因素。（4）做好日常呼吸道、體位、口腔、鼻飼、保護性約束、藥物干預等護理工作，可避免肺部感染的發生，安全性較好。（5）在健康教育及心理護理干預下，可以幫助患者提高疾病認知，繼而提高患者依從性，有利于臨床干預的順利展開與進行，確保護理質量。

綜上所述，循證護理的應用有助于提升臨床護理質量及增加患者滿意度，能夠降低機械通氣治療期間不良護理事件及吸機相關性肺部感染的發生概率，對患者及早脫管及縮短住院時間均有積極意義，值得臨床應用。