產-兒科合作模式下早產兒體溫管理標準路徑的構建

熊 蕾，李仁鳳（通信作者），史 甜，魏琳娜，李 瑤，萬 華

（重慶市婦幼保健院新生兒科 重慶 401331）

低體溫與早產新生兒時期相關疾病發生率密切相關；低體溫是早產兒死亡和壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）獨立危險因素。隨著早產兒體溫管理理念不斷深入，維持早產兒從母體娩出后的常溫（36.5 ～37.5 ℃），成為臨床早產兒體溫管理的最佳實踐目標。近年來的探索對改善早產兒體溫有積極的效果，但對極早產兒有一定局限，約44%～56.1%的低體重出生兒在產房及轉運途中發生低體溫。胎齡越小、體重越輕早產兒出生后低體溫發生率越高。因此，本文通過文獻回顧和德爾菲專家咨詢法建立早產兒體溫管理標準路徑，以供臨床實踐參考。

1.方法

1.1 成立研究小組

研究小組共9 名成員，包括新生兒科主任醫師1 名，產科護士長1 名，新生兒科副主任醫師1 名，主管護師4 名，護理碩士研究生2 名。研究小組負責查閱關于早產兒體溫管理的措施和管理策略，初步確定專家咨詢的名單、制定咨詢問卷并對咨詢的結果進行質控和統計，同時對路徑的調整和實施進行討論。

1.2 初步擬定保暖措施

采用“早產兒、體溫、低體溫、臨床結局”等中文檢索詞檢索 維普中文科技期刊數據庫、萬方數據庫、 中 國 知 網、SinoMed 等 中 文 數 據 庫； 采 用“hypothermia、very/extra low-birth weight、preterminfants”等英文檢索詞檢索Embase、PubMed、CochraneLibrary、Web of Science。檢索時間為建庫至2020 年5 月。對國內外早產兒體溫管理的措施及管理策略、影響早產兒體溫的因素等進行整理。研究小組分為2組對查閱的文獻結果整理，通過初步討論結合臨床實際，最終確定5 個環節，2 項產前評估因素、3 項產房/手術室復蘇前準備措施、6 項復蘇中的保暖措施、3 項轉運中和5 項入NICU 后的保暖措施。

1.3 擬定專家咨詢問卷

專家咨詢問卷分為4 個部分。（1）咨詢說明：簡要說明研究的內容、目的及流程。（2）專家基本信息：包括專家的一般資料、自評信息（對內容的熟悉程度和合理程度）以及對指標的判斷依據。（3）咨詢內容：包括5 個方面的一級指標，19 項保暖干預措施的二級指標，指標咨詢表。根據Likert 5 級評分法對每個指標的重要性進行評價，分別是5 分（非常重要）、4 分（很重要）、3 分（一般重要）、2 分（不重要）、1 分（非常不重要），設開放性意見欄，對指標補充或刪除的內容進行文字說明；專家對每個指標的重要性及其權重進行評分，若有其他建議可在意見欄中提出。（4）遴選咨詢專家：咨詢專家涉及產科學、助產學、新生兒學等工作領域。

納入標準：①具有本科及以上學歷；②從事產兒科臨床工作10 年以上；③中級及以上職稱；④積極參與本研究。2 輪專家咨詢均納入了9 名專家。

1.4 實施專家咨詢

2020 年6 月—8 月共實施2 輪專家咨詢，采用微信方式或郵件發放和回收問卷，進行資料收集。根據第1輪的篩選結果和專家意見，小組進行討論對問卷進行修訂，形成第2 輪咨詢問卷。本研究共咨詢9 名專家，2輪咨詢專家相同，專家來自于4 所三級甲等綜合醫院及3 所三級甲等婦幼專科醫院，見表1。

表1 9 名專家基本信息

表1（續）

1.5 統計學方法

2.結果

2.1 專家的積極性及權威程度

專家的積極性用咨詢問卷的有效回收率表示。2 輪咨詢均發放9 份問卷，有效回收效率均為100%，表明專家對本研究關注及參與程度較高。本研究中2 輪咨詢的為0.875 ～0.915，平均0.89，為0.84 ～0.88，平均0.858，為0.87 ～0.96，平均0.923，說明專家的權威程度較高，結果具有可靠性。

2.2 專家意見協調程度

專家意見協調程度指專家對所有指標的評價是否存在較大的分歧。專家意見協調程度用變異系數和Kendall's表示。一般變異系數＞0.25 時，表示專家們對該指標存在較大的分歧。本研究第1 輪變異系數為0.00 ～0.49，平均值為0.165；第2 輪變異系數為0.00 ～0.13，平均值為0.103。Kendall's的取值范圍為0 ～1，數值越大表示協調程度越好。2 輪專家Kendall's分別為0.246、0.337（＜0.05）。

2.3 專家咨詢結果

第1 輪專家咨詢后，根據以上標準刪除條目“入NICU 后1 h 測量體溫”1 項，根據意見對該條目打分，均數6.11 ＜7，變異系數0.49 ＞0.25，提示專家建議刪除該條目。第2 輪轉專家咨詢主要對轉運中保暖和入NICU 保暖兩項中保暖措施的調整，根據專家意見和小組充分考慮路徑臨床可操作性，進行5 項措施的調整，對條目4 中不同胎齡早產兒轉運方式調整；轉運中發生低體溫時，列出具體保暖措施。條目5 中不同出生體重的暖箱工具內容表達進行修訂；入NICU測量體溫調整為“入NICU 立即測量肛溫、體重，若＜36.5 ℃，予暖箱復溫，至少半小時復測體溫直至體溫正常”；延遲處理胎脂和血漬可能會增加感染的發生，處理胎脂、血漬等會增加低體溫風險，調整胎脂及血漬的處理意見，見表2。

表2 產-兒科合作模式下早產兒體溫管理標準路徑內容

3.討論

產-兒科合作模式下早產兒體溫管理標準路徑具有可靠性。本研究納入咨詢的專家主要包括產科、助產、新生兒科等專業領域的臨床專家，對早產兒的復蘇管理及護理具有一定的代表性。近90%的專家具有高級以上專業技術職稱，77%的專家對其相關專業具有20 年工作經驗，9 名專家的平均Cr 為0.85，表明專家權威程度較高，具有一定的可靠性。同時，兩次專家咨詢問卷的有效回收率為100%，9 名專家對本次的咨詢的內容能夠積極性回應，表明專家的積極程度較高。

產-兒科合作模式下早產兒體溫管理標準路徑具有科學性。本研究中的體溫干預措施制定基于目前國內外文獻循證依據，具有科學性；對于干預措施的納入，小組查閱國內外文獻，同時結合本單位的醫療環境和設施設備，小組專家充分討論，形成頭腦風暴；考慮路徑實施的易操作性和有效性，確定該路徑圍繞不同胎齡、不同體重早產兒給予不同干預措施為指導思想，從產前評估、復蘇干預、轉運方式以及入NICU 應對等5 方面進行全面統籌、合理化安排；同時，與產科醫生、手術室、產房助產士達成協作意見，通過遴選相關領域的專家，進行問卷形式獨立咨詢專家意見，對文字性意見和意見不一致的內容進行小組討論，直至專家意見一致，因此具有一定的科學性。

產-兒科合作模式下早產兒體溫管理標準路徑具有較強的實用性。國內外的文獻報道顯示，低體溫與低血糖、缺氧、酸中毒、慢性肺病以及晚發性敗血癥風險增加有關，也是新生兒時期NEC 和死亡的獨立危險因素。但低體溫可以通過各種干預措施進行有效防控，國內對早產兒的體溫管理主要以集束化體溫干預管理措施為主，能夠使得早產兒低體溫的發生率由97.6%降至49.71%；但超、極低出生體重兒、極早產兒的自身發育及抵御冷應激的能力極差，低體溫發生率高達86.3%～92.5%。因此，有必要對早產兒的體溫管理進行分類管理，同時體溫管理涉及產房、新生兒科、產科等多個部門協同合作，以及管理過程中涉及復蘇中、轉運中以及入NICU 等多個環節，本文將以上各種因素納入路徑考慮的范疇中，建立以產兒科合作模式下早產兒體溫管理標準路徑具有較強的實踐指導意義。

綜上所述，本文從產前評估及物品環境準備、復蘇中保暖、轉運中以及入NICU 等5 個方面對早產兒的體溫干預進行分胎齡、分體重的管理，具有一定的科學性和臨床實踐指導意義，符合臨床管理的思維和趨勢；但該路徑主要基于本醫療機構的醫療環境和條件，對于路徑的開展具有一定局限性，且構建的路徑未經臨床數據驗證，需要進一步進行臨床的實踐證明其有效性。