PD-1聯(lián)合抗血管生成雙靶治療晚期三陰性乳腺癌的療效及對細(xì)胞免疫功能、短期預(yù)后和不良反應(yīng)的影響

郝凱峰 張明芳 仲廣生

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)作為臨床常見的浸潤性乳腺導(dǎo)管癌，指乳腺癌組織病理檢查結(jié)果中雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)和表皮生長因子受體-2(human epidermalgrowth factor receptor-2，Her-2)均呈陰性的特殊乳腺癌，發(fā)病率約占所有乳腺癌的15%左右[1]，具有高轉(zhuǎn)移性、侵襲性和復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)。與其他亞型乳腺癌相比，TNBC對常用的內(nèi)分泌治療方式和靶向免疫治療手段不敏感，晚期患者整體生存期較短，預(yù)后較差[2]。免疫治療是目前最新提出的對多種腫瘤均具有較好效果的新型治療手段，程序性死亡受體1(programmed death receptor 1，PD-1)免疫治療是基于解除PD-1和PD-L1結(jié)合介導(dǎo)的免疫抑制發(fā)揮T細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)的抗癌方式，在非小細(xì)胞肺癌、肝細(xì)胞癌、胃癌等多種晚期癌癥的治療中應(yīng)用廣泛[3-4]。血管生成是腫瘤細(xì)胞快速生長的重要過程，抗腫瘤血管生成作為全新的靶向治療策略，通過抑制腫瘤新生血管生成，提高化療藥物輸送至腫瘤組織的效率，增強(qiáng)治療效果[5]。本次研究采用PD-1免疫治療聯(lián)合抗血管生成雙靶治療晚期TNBC，探究該方案的臨床療效以及對患者細(xì)胞免疫功能、短期預(yù)后和不良反應(yīng)的影響，希望為晚期TNBC患者的治療提供更多思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年6月至2019年6月期間我院收治的晚期TNBC患者90例作為本次實(shí)驗(yàn)的所有對象。按照治療方案不同將患者分為對照組(n=36)和觀察組(n=54)，對照組患者年齡為40～76歲，平均年齡(55.83±4.26)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為(22.48±1.02)kg/m2；TNM分期[6]為Ⅲ期20例，Ⅳ期16例；病理分型為浸潤性導(dǎo)管癌21例，浸潤性小葉癌12例，髓樣癌3例。觀察組患者年齡為41～78歲，平均年齡(56.02±4.33)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為(22.52±1.04)kg/m2；TNM分期為Ⅲ期34例，Ⅳ期20例；病理分型為浸潤性導(dǎo)管癌29例，浸潤性小葉癌21例，髓樣癌4例。對兩組患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢證實(shí)為晚期TNBC；②預(yù)期生存期大于3個月以上者；③至少擁有1個以上腫瘤靶病灶；④18歲以上女性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病者；②患全身性免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病者；③急性心梗、腦梗、心衰等重大心血管疾病者；④化療禁忌癥者；⑤依從性不佳、臨床資料缺失、中途放棄治療或隨訪期失訪者。

1.3 方法

所有入組患者均接受PD-1單克隆抗體卡瑞利珠注射液(SHR-1210)(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20190027；規(guī)格：200 mg/瓶)以3 mg/kg靜脈推注，2周/次，持續(xù)治療28 d。對照組僅采用常規(guī)治療方案，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管生成藥物阿帕替尼片(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20140105；規(guī)格：0.425 g/片)以250 mg/次口服，1日/次，持續(xù)服藥28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：治療28 d后采用實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]對晚期TNBC病灶進(jìn)行評價(jià)，將臨床療效分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)和疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)。將靶病灶完全消失，全部病理性淋巴結(jié)短直徑均低于10 mm視為CR；將靶病灶直徑減少70%視為PR；將靶病灶直徑增加20%，出現(xiàn)1個以上新病灶視為PD；將病灶增加程度未達(dá)PD，減少程度未達(dá)PR的視為SD?？傆行?(CR+PR)/總例數(shù)×100%。(2)細(xì)胞免疫功能：分別于治療開始前及治療結(jié)束后收集兩組患者外周靜脈血，置于肝素抗凝管中送至檢驗(yàn)科，采用淋巴細(xì)胞分離液分離單個核細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀(廠家：上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司；型號：FACSVia)檢測CD4+CD25+T細(xì)胞和CD4+OX40+T細(xì)胞水平。(3)血管生成相關(guān)指標(biāo)：分別于治療開始前及治療結(jié)束后收集兩組患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法[8]檢測患者血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metallopeptidase 9，MMP-9)的含量，試劑盒均購自上海滬震實(shí)業(yè)有限公司。(4)腫瘤標(biāo)志物：分別于治療開始前及治療結(jié)束后收集兩組患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法[9]檢測患者癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和癌胚抗原153(carcinoembryonic antigen 153，CA153)的含量，試劑盒均購自上海研啟生物科技有限公司。短期預(yù)后：采用定期復(fù)查和電話隨訪的方式對兩組患者進(jìn)行為期1年的跟蹤，記錄患者生存情況，對比兩組患者無進(jìn)展生存期(progression-Free-Survival，PFS)和總生存期(overall survival，OS)。不良反應(yīng)：治療結(jié)束后，觀察兩組患者出現(xiàn)皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、肝功能異常和白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率為37.04%，顯著高于對照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組細(xì)胞免疫功能比較

治療前，兩組患者CD4+CD25+T和CD4+OX40+T水平無明顯差異，治療后，兩組CD4+CD25+T和CD4+OX40+T水平均顯著改善，且觀察組CD4+CD25+T和CD4+OX40+T水平較對照組改善更為明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組細(xì)胞免疫功能水平

2.3 兩組血管生成因子相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者VEGF和MMP-9水平無明顯差異，治療后，兩組VEGF和MMP-9水平均顯著改善，且觀察組VEGF和MMP-9水平較對照組改善更為明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血管生成因子相關(guān)指標(biāo)水平

2.4 兩組腫瘤標(biāo)志物比較

治療前，兩組患者血清CEA和CA153水平無明顯差異，治療后，兩組CEA和CA153水平均顯著改善，且觀察組CEA和CA153水平較對照組改善更為明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腫瘤標(biāo)志物水平

2.5 兩組短期預(yù)后比較

觀察組OS未達(dá)到，PFS為5.37個月(統(tǒng)計(jì)值為1.766，P=0.184)；對照組OS為6.01個月PFS為4.43個月(統(tǒng)計(jì)值為3.927，P=0.048)，觀察組患者PFS顯著優(yōu)于對照組，見圖1。

圖1 兩組短期預(yù)后比較

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.95%，較對照組11.12%稍高，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

由于TNBC腫瘤缺乏ER、PR和Her-2，對于臨床內(nèi)分泌治療和Her-2的靶向治療均不敏感，具有高度異質(zhì)性、侵襲性、轉(zhuǎn)移性、易復(fù)發(fā)和預(yù)后差等特點(diǎn)，目前仍缺乏規(guī)范化和有效的治療方案，5年內(nèi)死亡率可達(dá)40%，復(fù)發(fā)患者3個月內(nèi)死亡率高達(dá)75%[10]，與其他乳腺癌亞型相比，臨床危害性極大?；熓悄壳爸饕娜碇委煼桨?，但常規(guī)輔助放化療對TNBC的治療效果較差，剩余轉(zhuǎn)移灶最終還會引起腫瘤復(fù)發(fā)[11]，因此，迫切需要制定TNBC新的治療方案和治療目標(biāo)。本次研究采用PD-1免疫治療藥物卡瑞利珠聯(lián)合抗血管生成藥物阿帕替尼治療晚期TNBC患者，旨在有效改善病情，延長患者生存周期。

PD-1作為常見的免疫檢查點(diǎn)蛋白之一，在多種免疫T細(xì)胞、B細(xì)胞中廣泛表達(dá)，通過誘導(dǎo)抗原特異性T細(xì)胞程序性死亡，抑制調(diào)節(jié)T細(xì)胞凋亡，參與影響機(jī)體內(nèi)重要細(xì)胞免疫過程[12]?，F(xiàn)有的研究表明，PD-1的配體PD-L1在部分TNBC腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，活化的PD-1/PD-L1系統(tǒng)可顯著抑制多種細(xì)胞因子的合成分泌，加速細(xì)胞毒性T細(xì)胞凋亡，使機(jī)體識別腫瘤細(xì)胞能力下降，激活腫瘤免疫逃逸，降低抗腫瘤免疫反應(yīng)[13]?？ㄈ鹄閱慰棺鳛閲a(chǎn)PD-1免疫檢查點(diǎn)的抑制劑，被廣泛適乳腺癌等用于多種實(shí)體腫瘤的臨床治療[14-15]，并取得一定療效。對于TNBC等實(shí)體瘤而言，新生血管生成在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，與腫瘤生長遷移、浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等過程有關(guān)[16]。抗血管生成藥物是腫瘤靶向治療過程中的關(guān)鍵治療手段，通過抑制新生血管生成，改善血管內(nèi)皮通透性，維持正常血管形態(tài)，平衡腫瘤微環(huán)境，從而發(fā)揮抑制腫瘤惡性進(jìn)展的效應(yīng)[17]。阿帕替尼是我國自主研發(fā)的小分子抗血管聲場藥物，通過靶向抑制血管內(nèi)皮生長因子受體2(vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2)的ATP結(jié)合位點(diǎn)，阻斷多種細(xì)胞內(nèi)信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)和相關(guān)激酶的活化，顯著抑制多種癌癥的疾病進(jìn)展[18]。

本次研究采用卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼雙靶治療晚期TNBC，發(fā)現(xiàn)該方案相較于單獨(dú)使用PD-1抑制劑臨床療效更佳，可顯著改善患者細(xì)胞免疫功能和短期預(yù)后，抑制血管生成相關(guān)指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物水平，且不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，安全性可控，表明PD-1免疫治療聯(lián)合抗血管生成雙靶治療晚期TNBC具有較好的協(xié)同作用。原因在于卡瑞利珠單抗是靶向抑制PD-1配體的特異性抑制劑，僅對PD-L1高表達(dá)的TNBC癌細(xì)胞有清除效果，而先前研究顯示，僅有20%～30%的TNBC患者中存在PD-L1高表達(dá)[19]，因此，單獨(dú)使用PD-1抗體對于晚期TNBC的治療效果有限，且無明顯血管生成抑制作用，無法達(dá)到較好的殺滅癌細(xì)胞作用，對于患者預(yù)后的改善一般。觀察組患者在卡瑞利珠單抗基礎(chǔ)上加用抗血管生成藥物阿帕替尼，通過直接靶向抑制VEGFR2的表達(dá)，抑制腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)效應(yīng)T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷和清楚作用，激活T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)[20]。此外，阿帕替尼還可通過降低VEGFR2相關(guān)通路的磷酸化水平，抑制對PD-1/PD-L1免疫信號阻斷的原發(fā)耐藥，協(xié)同增強(qiáng)抗腫瘤免疫作用，改善細(xì)胞免疫功能，抑制腫瘤進(jìn)展[21]，顯著改善臨床療效和短期預(yù)后，且安全性可控。

綜上所述，本次研究結(jié)果證實(shí)，與單獨(dú)使用PD-1免疫治療相比，PD-1免疫治療聯(lián)合抗血管生成雙靶治療晚期TNBC臨床療效更佳，顯著改善患者細(xì)胞免疫功能和短期預(yù)后，表明二者聯(lián)合使用對于晚期TNBC的治療具有較好的協(xié)同作用，且安全性較為可控，本次研究結(jié)果對于晚期TNBC患者生命質(zhì)量和生存周期的改善和延長具有重要意義，臨床可作為參考依據(jù)之一。