不同放療劑量對T4期乳腺癌改良根治術后患者效果及對乳腺癌細胞增殖的影響

王志堅 郭宇飛 張 睿 秦付敏 李慧敏 路 陽

T4期乳腺癌指的是未發生遠處轉移的局部晚期腫瘤，部分患者伴有淋巴結轉移，其病灶具有嚴重的粘連，在乳腺內體積較大，導致對其行改良根治術有較大困難，且術后極易復發和轉移，患者預后質量較低[1]。目前，乳腺癌在臨床上的治療手段包括手術治療、靶向治療、輔助放療、內分泌治療等方式，這些方式多聯合應用，但其具體方式存在爭議，臨床療效也暫無明確證據，尤其是難以治療的T4期乳腺癌，其胸壁部位的放療劑量存在較大爭議[2]。因此，為探究不同放療劑量對T4期乳腺癌改良根治術后患者效果及對乳腺癌細胞增殖的影響，本研究以我院2019年5月至2021年5月收治的122例T4期乳腺癌改良根治術后患者為研究對象，以不同放療劑量對其進行放射治療，觀察其臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2019年5月至2021年5月收治的122例T4期乳腺癌改良根治術后患者。納入標準：①符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2019年版)》[3]診斷標準，且病情發展為T4期；②所有患者均行改良根治術且切緣為陰性；③患者適合放射治療；④患者自愿參與該試驗并在同意書上簽字。排除標準：①男性患者；②行乳房重建術患者；③合并精神病患者。隨機將患者分為研究組70例和對照組52例。研究組患者年齡在44～68歲，平均年齡(52.47±13.72)歲，病理N0～N1期29例，N2～N3期41例。對照組患者年齡在43～71歲，平均年齡(54.12±12.80)歲，病理N0～N1期23例，N2～N3分期29例。兩組年齡、病理T分期和N分期等資料無統計學差異(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

CT掃描：被檢者呈仰臥位，雙手環抱向上，采用西門子大孔徑CT連續掃描患者腰椎體L3與頸椎體C2之間區域，層間距0.5 cm，層厚0.5 cm，圖像上傳至系統進行三維影像重建。

靶區勾勒：根據乳腺癌放療計劃圖譜標準勾勒標記胸壁靶區，確定照射野權重值、射野角度和照射次數。

照射治療：以勾勒靶區為依據旋轉機架，根據患者的機體條件如皮下組織厚度等選取適當的電子線能量對患者靶區進行照射。其中對照組每次放療劑量為2 Gy，共25次，總劑量為50 Gy，研究組每次放療劑量為2.4 Gy，共25次，總劑量為60 Gy。

隨訪：對患者進行為期3個月的電話隨訪，并要求患者按時到院復查。

1.3 觀察指標

比較兩組放療后靶區劑量分布均勻性：靶區接受95%、100%、105%等劑量線以上處方劑量照射的體積百分比(V95%、V100%、V105%)；靶區劑量均勻性指數(HI)=D5(5%靶區接受的最低劑量)/D95(95%靶區接受的最低劑量)。指數越接近1表示均勻性越好。

比較兩組患者血清Ki-67、Bax及Bcl-2水平：放療前、后患者空腹8 h后抽取5 mL肘靜脈血，設置離心半徑為15 cm，以3500 r/min的速度離心10 min，取上清液，采用免疫比濁定量法檢測血清中Ki-67水平，采用酶聯免疫吸附法檢測Bax和Bcl-2水平。

比較兩組放療后療效：參照WHO制定的實體瘤近期療效判定標準[4]，評價術后放療的效果。病灶全部消失持續超過28 d為完全緩解，病灶體積縮小超50%且無惡性增長和新生病灶持續時間超28 d為部分緩解，病灶體積縮小低于50%或增大低于25%且無新生病灶為無變化?？傆行?完全緩解+部分緩解。

比較兩組放療后不良反應發生率：放療結束后的臨床不良反應主要是放射性皮炎、放射性肺炎等。

比較兩組放療后復發轉移情況：癌細胞在術后消失，但經過一段時間后再次在乳房和胸壁出現為乳腺癌復發，而出現在身體其他部位為轉移。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組放療后靶區劑量分布均勻性比較

放療后研究組V95%低于對照組(P<0.05)，V100%、V105%高于對照組(P<0.05)，研究組HI較對照組更接近1，兩者差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組放療后靶區劑量分布均勻性比較

2.2 兩組患者血清Ki-67、Bax及Bcl-2水平比較

兩組放療前血清Ki-67、Bax及Bcl-2表達水平比較無明顯差異(P>0.05)，放療后兩組患者血清Ki-67、Bcl-2水平均降低(P<0.05)，且研究組均低于對照組(P<0.05)，兩組Bax水平均上升(P<0.05)，且研究組水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清Ki-67、Bax及Bcl-2水平比較

2.3 兩組放療后療效比較

研究組完全緩解37例，部分緩解24例，無變化9例，對照組完全緩解22例，部分緩解16例，無變化14例，研究組放療后總有效率(87.14%)高于對照組(73.08%)，見表3。

表3 兩組放療后療效比較(例，%)

2.4 兩組放療后不良反應發生率比較

研究組出現放射性皮炎8例，放射性肺炎7例，對照組出現放射性皮炎7例，放射性肺炎5例，研究組總不良反應發生率(21.43%)低于對照組(23.08%)，差異不顯著(P>0.05)，見表4。

表4 兩組放療后不良反應發生率比較(例，%)

2.5 兩組放療后復發轉移情況比較

研究組局部復發7例，轉移并復發3例；對照組局部復發10例，轉移并復發6例，研究組總復發轉移發生率(14.28%)低于對照組(30.77%)，見表5。

表5 兩組放療后復發轉移情況比較(例，%)

3 討論

乳腺癌是我國最常見的女性惡性腫瘤之一，其發病率僅次于子宮癌，嚴重威脅我國女性的生命健康。該疾病的病因到現在仍未被闡釋清楚，但隨著研究的深入，諸多乳腺癌高危因素被發現，如初潮、生育和絕經年齡等與內分泌激素相關的生理學行為，生活方式，遺傳因素以及基因突變等[5]。乳腺癌早期一般表現為乳房腫塊、乳頭溢液、乳暈異常等，這些癥狀不明顯，難以引起關注。當癌細胞脫落，可侵襲周圍淋巴，表現為淋巴結腫大。當病情發展到中晚期，還可能伴有厭食、消瘦、貧血等癥狀出現[6]。局部晚期乳腺癌是指病灶只發生在乳腺局部和胸壁以及擴散于周邊淋巴結，T4期乳腺癌就是一種局部晚期乳腺癌。目前，對于該疾病的治療方法主要是根治術或改良根治術、輔助放療等方式。有研究表明，有一部分T4期乳腺癌患者會在改良根治術后出現復發和轉移等情況[7]。近年來隨著社會的不斷發展和醫療水平的顯著提高，人們的保健意識增強，患者對乳腺癌的治療效果有了更高的期待和需求。

放療是利用放射線局部治療腫瘤的一種方法，大部分的癌癥治療中會應用該方法進行輔助治療[8]。目前，放療技術主要包含立體定向放射治療和立體定向放療外科[9]。放療療效主要取決受到照射器官對于照射的敏感性和該器官所表現出來的變化程度，而放射敏感性則與細胞分化程度呈負相關[10]。查閱文獻可知，乳腺癌是一種中度敏感腫瘤，放療在乳腺癌的輔助治療中十分常見，其對乳腺癌患者改良根治術后腫瘤復發具有較強的抑制作用，能夠顯著提升患者預后質量[11]。在人體健康狀況下，機體內細胞增殖和凋亡會維持動態平衡，當細胞增殖加快，這種相對穩態就會被打破，使得腫瘤形成，乳腺癌細胞增殖并侵襲機體就是乳腺癌發病的直接原因[12]。Ki-67是一種影響細胞核增殖相關抗原，其對乳腺癌細胞的轉移和分化有較大影響，其在健康機體內表達水平極低，而當機體出現惡性腫瘤，該因子的表達水平會隨著腫瘤的發展升高[13]。有研究發現，Ki-67表達水平與患者的臨床療效及預后呈負相關[14]。Bcl-2是一種凋亡抑制基因，Bax是凋亡促進基因[15]。活化的Bax從細胞質轉移到線粒體膜后形成同源二聚體，以使線粒體膜通透性得以提高，進而促凋亡因子釋放增加，同時，該基因還能對Bcl-2產生一定的拮抗作用，抑制腫瘤的進一步發展，使細胞凋亡加速，抑制癌細胞的增值，進而起到保護腫瘤患者的作用。

本研究結果顯示，放療后研究組V95%低于對照組，V100%、V105%高于對照組，研究組HI較對照組更接近1，表明高劑量對T4期乳腺癌患者放療靶區劑量分布均勻性的優化。兩組放療后血清Ki-67表達水平均降低，且研究組水平明顯低于對照組，表明高劑量放療對能夠提高T4期乳腺癌改良根治術后患者臨床療效與預后生活質量。放療后，研究組Bax水平明顯高于對照組，而Bcl-2低于對照組，顯示出高劑量放療能促進癌細胞的凋亡，使得療效和預后得到明顯的提升。放療后研究組總有效率高于對照組，總復發轉移率低于對照組，再次提示了對T4期乳腺癌改良根治術后患者行高劑量放射治療能夠促進其臨床療效，提高患者預后質量，控制潛在病灶，減少病灶復發，阻斷病灶轉移。放療后兩組總不良反應發生率沒有明顯差異，表明高劑量放療不會加強對危及器官的傷害，顯示出該劑量放療的安全性穩定性。由于本研究并未設置更高劑量的放療，不能確定更高劑量對T4期乳腺癌改良根治術后患者效果。

綜上所述，一定范圍內的高劑量放療能夠使乳腺靶區被良好覆蓋，提高劑量分布均勻性，進而提升整體療效，降低復發轉移率，同時保證其安全性。