不同入路腹腔鏡腎部分切除術治療T1a期腎細胞癌的效果比較

焦 湘 黃雪強 王文浩

腎細胞癌是一種起源于腎小管上皮的泌尿外科惡性腫瘤，近年來一直呈逐年上升的趨勢，但由于醫療水平的迅速提升，該病死亡率較為穩定甚至呈下降趨勢[1]。目前，腹腔鏡下腎部分切除術是臨床上應用廣泛的一種腎癌治療方法[2-3]，其在臨床上優勢明顯，療效明確，但對于行該術時不同入路對T1a期腎癌患者治療效果有無影響，暫時還未明確。因此，本研究以我院收治的76例T1a期腎癌患者為研究對象，以不同入路腹腔鏡下腎部分切除術進行治療，觀察比較臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年1月至2020年1月收治的76例T1a期腎癌患者作為研究對象。納入標準：①符合《新編常見惡性腫瘤診治規范》[4]中腎細胞癌診斷標準，且病情發展為T1a期；②腫瘤直徑<4 cm；③既往未接受放療或化療；④自愿參與研究并簽署同意書。排除標準：①發生遠處轉移；②合并腎臟其他嚴重疾病；③依從性差。隨機將患者分為后腹組(n=40)和經腹組(n=36)。后腹組男性27例、女性13例；年齡29～72歲，平均年齡(49.49±7.77)歲；左腎發病26例，右腎發病14例；腫瘤外生型26例，中央型14例；腫瘤直徑在1.16～3.84 cm之間，平均(2.96±1.02)cm。經腹組男性23例、女性13例；年齡在30～74歲之間，平均年齡(51.47±9.21)歲；左腎發病20例，右腎發病16例；腫瘤外生型21例，中央型15例；腫瘤直徑在1.34～3.92 cm之間，平均(3.03±0.94)cm。2組一般資料無統計學差異，具有可比性(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

(1)后腹組患者行經后腹腔進入的腹腔鏡下腎部分切除術：對患者進行全身麻醉和氣管插管，待麻醉起效后導尿。令患者呈側臥狀態，消毒。于腋后線肋緣下切口2 cm，鈍性分離腰背筋膜。將氣囊和套管置入后觀察腹膜間隙擴張是否充分，擴張結束后再對腋中線髂嵴上方、腋前線平髂嵴、腋前線肋緣下方進行穿刺，并置入相應套管。打開筋膜與腎周脂肪囊，緩慢游離腎臟、腎動靜脈及輸尿管，通過將斗牛犬鉗夾置入來阻斷腎臟動脈血供，計時。待顏色變淡后使用超聲刀切除腫瘤組織。確認集合系統無損傷后，應用倒刺線縫合腎實質解除動脈血供的阻斷，檢查是否出現明顯出血。最后將腹膜后引流管留置，將切口關閉。

(2)經腹組患者行經腹腔進入的腹腔鏡下腎部分切除術：對患者進行全身麻醉和氣管插管，待麻醉起效后導尿。令患者呈側臥狀態，消毒。于腹直肌旁切口1 cm，穿刺建立氣腹成功后置入套管和腹腔鏡，于鎖骨中線肋緣下、腋前線臍上、腋中線臍上分別置入相應套管與手術器械。切開壁層腹膜，將結腸和腸系膜向下游離，打開筋膜與腎周脂肪囊。后續除游離腎蒂時只需使用心耳鉗阻斷腎動靜脈這一步驟不同于后腹組外，其余步驟均相同。

1.3 觀察指標

(1)2組術中熱缺血時間、手術時間、住院時間、術中失血量；(2)測定2組術前、術后應激反應指標：采用雙抗體夾心ELISA法檢測C反應蛋白(CRP)水平，采用Countstar Rigel智能熒光法對白細胞進行計數，采用化學發光免疫測定法檢測皮質醇水平；(3)2組術后并發癥發生情況；(4)對患者進行為期15個月的隨訪，觀察2組術后復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 比較2組術中、術后情況

后腹組和經腹組在術中熱缺血時間、術中失血量均無顯著差異(P>0.05)，后腹組手術時間和住院時間均少于經腹組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中和術后比較

2.2 比較2組術前、術后應激反應指標

2組術前應激反應指標CRP水平、白細胞數量、皮質醇水平無明顯差異(P>0.05)；術后2組患者CRP水平、白細胞數量、皮質醇水平均上升(P<0.05)，且經腹組水平均高于后腹組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前、術后應激反應指標比較

2.3 比較2組術后并發癥情況

后腹組術后出現應激性潰瘍1例(2.50%)，傷口感染1例(2.50%)，肋腹部神經痛2例(5.00%)，經腹組出現腸梗阻2例(5.56%)，傷口感染1例(2.78%)。后腹組并發癥發生率10.00%，高于經腹組8.33%，但差異不顯著(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥比較(例，%)

2.4 比較2組術后復發情況

經15個月的隨訪發現，經腹組出現因腦損傷而死亡患者1例，未出現腎細胞癌復發或遠端轉移等情況；后腹組未出現死亡病例，也未出現復發和轉移病例，且2組患者的腎功能均處于正常狀態。

3 討論

腎細胞癌起源于泌尿小管上皮細胞癌變，其病理類型包括透明細胞癌、嫌色細胞癌、集合管癌以及乳頭狀腎細胞癌等類型[5-6]。腎癌在成人惡性腫瘤疾病中占比2%～3%[7]。在我國，該疾病的發病率呈上升趨勢，人口結構的變化和生活方式的改變可能是其發病率上升的影響因素[8]。導致腎癌發病的因素較多，其中肥胖和吸煙對其影響最大，但這些因素是如何引發該疾病的，目前還未被完全闡釋。腎癌的臨床表現較為復雜，部分癥狀由腎腫瘤直接造成，另一部分由癌細胞分泌物質或轉移灶引發[9]，且腎癌在早期并無典型癥狀，故其診斷一般是體檢時通過影像學檢查診斷，比如胸部X線、超聲、腹部CT和腎動態顯像等。由于腎癌患者個體差異大，藥物治療難以發揮其優勢，患者只能在醫護人員指導下，根據自身病情發展以及個人身體素質情況選擇相對有效的藥物。在放化療對腎癌效果較差的背景下，對局部進展性患者來說，手術切除是最具優勢的治療方式。

隨著微創手術的迅速發展，腹腔鏡下腎臟部分切除術為腎癌患者的治療提供了又一種選擇。大量研究證明，對于早期腎癌患者的治療，腹腔鏡下腎臟部分切除術的效果比傳統開放術式更佳[10-11]。在該術式中，在腹腔鏡下進行操作，醫生可以獲得更好的操作視野和更多的觀察角度，有利于提高切除病灶的準確性與徹底性，降低對病灶周圍神經和組織的損傷，減少術中和術后并發癥的發生；應用具有快速切割和止血特性的超聲刀等手術器械，能夠顯著減少手術過程中患者的出血量，縮短手術時間、住院時間等，促進患者整體恢復[12-14]。

在腹腔鏡下腎臟部分切除術的實踐過程中，由于存在腫瘤位置、大小等個體化差異以及手術操作者經驗不同等原因，對患者行切除術時會選擇不同的手術入路。在腎癌治療中，腹腔鏡下腎臟部分切除術有經后腹腔和經腹腔兩種入路。經后腹腔入路的優勢為能夠直接進入操作視野，在游離腎動靜脈時操作更簡單，操作過程中所受干擾較少，且能夠避免腹腔污染等問題[15]。其局限在于操作空間較小，解剖學標志物較難識別，手術對操作者技術要求高[16]。經腹腔入路的優勢在于其可提供較大的操作空間，具有明確的解剖學標志，對操作者技能要求相對較低[17]，但其也存在較為明顯的劣勢：在分離組織時操作步驟繁瑣，且腹腔會對手術產生較大干擾，同時容易引發腹膜炎等并發癥[18]。兩種手術入路都對手術結果和患者預后有一定的影響，但最重要的是在較短的腎動靜脈血管阻斷時間內將腎腫瘤完全切除并縫合。阻斷腎動靜脈可以使手術操作在無血環境下進行，這可以提高切除腫瘤的精確性，并且促進重建腎實質，但若阻斷時間過長，則會造成腎臟缺血，使得腎臟受到損害，甚至發展為腎萎縮或腎功能衰竭[19]。經查閱文獻可知，熱缺血時間在40 min以上，會嚴重影響患者腎小球的濾過功能，造成難以挽回的腎功能損傷[20]。本研究結果中，2組患者的熱缺血時間均遠遠短于40 min，且2組熱缺血時間、術中失血量均無明顯差異，說明兩種手術入路在對腎癌患者的治療中，具有相似的可行性和安全性。同時，研究發現后腹組手術時間與住院時間明顯短于經腹組，且后腹組患術后CRP、白細胞數量、皮質醇的表達水平均低于經腹組，說明了后腹腔入路能夠減少手術時間，降低患者的應激反應，促進患者整體恢復，其原因可能是經后腹腔入路不必充分剝離后腹膜和側腹膜，對周圍神經和組織損傷和干擾較小。2組患者均有并發癥的出現，其中后腹組術后出現應激性潰瘍1例，傷口感染1例，肋腹部神經痛2例；經腹組出現腸梗阻2例，傷口感染1例，2組并發癥發生率差異不顯著，再次提示了2種手術入路的安全性相當。2組均無復發病例和病灶轉移病例出現，表明腹腔鏡下腎臟部分切除術的2種不同手術入路都對早期腎癌患者有著較高的臨床療效。

綜上所述，腹腔鏡下腎臟部分切除術的兩種不同手術入路對T1a期腎癌患者都有著較高的臨床療效和安全性，經后腹腔入路能夠縮短手術時間和住院時間，對患者的整體恢復更有利。