早期胃食管結合部癌內鏡黏膜特征與腫瘤浸潤深度的關系

王亞欽 孫趁意 王嫦華 袁國靜

胃癌為全球范圍內常見惡性腫瘤之一，全球每年約99萬初發胃癌患者，其中胃體及胃竇腺癌的發病率雖有下降趨勢，但胃食管結合部癌發病率則呈明顯上升趨勢[1]。胃食管結合部作為食管與胃的移行帶，常被分為遠端食管、賁門及近端胃底三部分，其特殊解剖部位使得其癌變易感性及病死率較高[2]。現階段臨床對胃食管結合部癌病因尚未明確，研究指出進展期胃食管結合部癌治療療效差且費用高，早期胃食管結合部癌患者術后5年存活率達90%[3]，因此早期診治是救治胃食管結合部癌患者生命的關鍵。目前胃鏡檢查仍是胃食管結合部癌輔助診治的主要手段[4]，術前通過準確評估胃食管結合部癌患者內鏡黏膜特征，分析其與腫瘤浸潤深度的關系，為早期胃食管結合部癌的合理有效診治提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月醫院收治的168例胃食管結合部癌患者為研究對象。168例患者，男性59例、女性109例，年齡38～80歲，平均(61.08±13.19)歲。患者均于術前接受胃鏡檢查，獲取病理活檢結果。收集患者家族史、吸煙史等臨床資料。

1.2 納入標準

(1)符合胃食管結合部癌診斷標準[5]，術后病理證實為胃食管結合部癌；(2)存在外科手術治療適應證；(3)本次研究符合赫爾辛基宣言，患者自愿簽署書面知情同意書；(4)排除合并其它類型腫瘤；(5)排除既往接受腹部手術治療者；(6)排除接受過化療方案治療者；(7)排除合并嚴重精神疾病。

1.3 內鏡黏膜特征的檢查

患者均接受電子胃鏡檢查，胃鏡檢查中仔細觀察胃黏膜特征并留存照片，對鏡下異常表現采用窄帶及成像技術+放大模式下觀察，而后靶向活檢送病理檢查。胃鏡圖像由本院兩名經驗豐富的內鏡醫師評估。

(1)病變位置：依據內鏡下病變位置的觀察明確有前壁、后壁、大彎及小彎側。(2)內鏡肉眼分型：Type 0-Ⅰ淺表隆起型、Type 0-Ⅱ淺表隆起型[進一步分為0-Ⅱa(平坦隆起型)、0-Ⅱb(平坦型)，0-Ⅱc(平坦凹陷型)]、Type 0-Ⅲ淺表凹陷型。Ⅰ、Ⅱa型為隆起型，Ⅱc和Ⅲ型為凹陷型。(3)浸潤深度：根據術后病理結果及日本早期胃癌浸潤深度分期分為黏膜層和黏膜下層。(4)組織學分型：高級別上皮內瘤變，分化型癌(高-中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌)、未分化型癌(包括低分化腺癌、未分化癌、印戒細胞癌、黏液癌)。(5)胃食管結合部癌浸潤深度預測評分：應用早期胃癌浸潤深度預測評分系統(DPS)，表面顯著發紅=1分、表面不整=1分、病變長徑≥30 mm=2分、邊緣隆起=2分，相加后最終評分≥3分則提示病變累及黏膜下層。

1.4 觀察指標

(1)168例胃食管結合部癌患者內鏡黏膜特征；(2)胃食管結合部癌不同浸潤深度患者內鏡特征；(3)胃食管結合部癌患者內鏡黏膜特征與浸潤深度關系的Logistic回歸分析。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 168例胃食管結合部癌患者的內鏡黏膜特征

168例胃食管結合部癌患者，發病部位以后壁常見，內鏡下分型以凹陷型為主，浸潤深度以黏膜層常見，多數患者黏膜發紅、表面粗糙，見表1。

表1 168例胃食管結合部癌患者的內鏡黏膜特征

2.2 胃食管結合部癌不同浸潤深度患者的內鏡特征比較

黏膜層組年齡≥60歲、黏膜發紅、表面粗糙、邊緣隆起、組織學分型為高級別上皮瘤變占比明顯高于黏膜下層組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 胃食管結合部癌不同浸潤深度患者內鏡特征比較(例，%)

2.3 胃食管結合部癌患者內鏡黏膜特征與浸潤深度關系的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析提示年齡、黏膜發紅、表面粗糙、邊緣隆起、組織學分型與胃食管結合部癌患者浸潤深度密切相關(P<0.05)，見表3。

表3 胃食管結合部癌患者內鏡黏膜特征與浸潤深度關系的Logistic回歸分析

3 討論

胃食管結合部癌常位于管狀食管下端及喇叭形胃近端，是食管鱗狀上皮及胃柱狀上皮交界處，因其部位的特殊性，早期病情隱匿，在消化道早癌中漏診率極高。絕大多數胃食管結合部癌患者就診時已處于晚期，而晚期腫瘤病灶多侵襲遠端食管或近端胃，解剖學及組織學界限不清，內鏡下較難準確地進行分型分類，因此早期胃食管結合部癌的診治顯得尤為重要[6-7]。現階段國內尚缺乏胃食管結合部癌早期篩查方法，影像學檢查多顯示不清，消化內鏡已然成為胃食管結合部癌的首選檢查手段[8]。Mocanu A等[9]研究表明內鏡篩查提高了日本早期食管癌的檢出率；李崢嶸[10]研究指出內鏡是明確食管胃早癌的有效手段，內鏡下分型及組織分化程度可有效預測腫瘤的浸潤深度，而浸潤深度能夠在一定程度上反映淋巴結轉移情況，對評估患者病情有積極意義。因此明確早期胃食管結合部癌內鏡黏膜特征及其與腫瘤浸潤深度的關系成為目前臨床關注的焦點。

研究指出術前誤診腫瘤浸潤深度是造成患者術后追加手術治療的主要原因，早期預測患者腫瘤浸潤深度極為必要[11-12]。本研究結果發現：早期胃食管結合部癌發病部位以后壁較為常見、內鏡下分型以凹陷型為主、浸潤深度以黏膜層占比略高，內鏡下黏膜發紅且表面粗糙，同時證實年齡、黏膜發紅、表面粗糙、邊緣隆起、分化程度與腫瘤浸潤深度有關。早期胃食管結合部癌內鏡下黏膜特征與早期胃癌較為類似，臨床工作中應重視有上述內鏡黏膜特征患者的早期診治，加強對此類患者排查，降低誤診、誤治率[13-14]。年齡越高患者自身免疫力越低，并且多數患者合并有基礎疾病，腫瘤生長轉移速度較快，腫瘤浸潤深度較大[15]，提示臨床需提高對年齡≥60歲有消化道癥狀患者的警惕。黏膜發紅、表面粗糙、邊緣隆起、組織學分型為高級別上皮瘤變患者腫瘤浸潤的深度相對更大，主要是因為病變周圍有隆起或病理結果提示分化程度低，往往預示著腫瘤浸潤深度較大，或與分化程度越低腫瘤惡性程度越高而對應表現為腫瘤浸潤深度越大有關[16-17]；本研究結果顯示性別、病灶位置以及內鏡下分型與腫瘤浸潤深度無明顯的關系，與早期學者研究報告的觀點大體一致[18]。

基于以上分析，本次研究初步證實了胃食管結合部癌患者的內鏡黏膜特征與腫瘤浸潤深度密切相關，臨床上需密切觀察患者內鏡黏膜特征，尤其需加強對存在黏膜發紅、表面粗糙及邊緣隆起和分化程度低等特征患者的重視。但本研究同時存在樣本量較小和缺乏預后隨訪等不足，未來有必要進一步完善研究。