《傅青主女科》中牡丹皮配伍應(yīng)用探析

陶明源 高長(zhǎng)玉 景成輝

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

《傅青主女科》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《女科》)為中醫(yī)學(xué)婦科的經(jīng)典著作，系明末清初著名醫(yī)家傅山所著[1]?！杜啤啡珪?shū)共二卷，上卷論帶下、血崩等39個(gè)病證，載方41首；下卷論妊娠、小產(chǎn)等41個(gè)病證，載方42首。傅山于每病、每證之后均有方劑及方義分析，且組方理法嚴(yán)謹(jǐn)，用藥自成體系，對(duì)臨床大有裨益，頗受后世婦科醫(yī)家推崇。牡丹皮最早收載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，名為“牡丹”，列為中品，又名“鼠姑、鹿韭”，其作用“主寒熱，中風(fēng)、瘈疭、痙，驚癇邪氣，除癥堅(jiān)，瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰創(chuàng)”[2]?！杜啤分袑?duì)牡丹皮的應(yīng)用范圍廣，治病種類(lèi)多，茲對(duì)其應(yīng)用情況進(jìn)行分析總結(jié)，以期為臨床具體應(yīng)用提供借鑒。

1 牡丹皮的基本應(yīng)用情況

1.1 方劑應(yīng)用情況 通過(guò)對(duì)《女科》中運(yùn)用牡丹皮的方劑進(jìn)行梳理統(tǒng)計(jì)，其具體應(yīng)用情況見(jiàn)表1。

表1 《女科》中牡丹皮應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)表

由表1可見(jiàn)，在《女科》記載的83首方劑中，包含牡丹皮的方劑共有18首，占總方劑的21.7%，足見(jiàn)傅山對(duì)該藥的重視程度。牡丹皮在《女科》的帶下、血崩、鬼胎、調(diào)經(jīng)、種子、小產(chǎn)、正產(chǎn)、產(chǎn)后8個(gè)篇章有所應(yīng)用，并通過(guò)牡丹皮與其他不同藥物配伍組方，可治療婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等多方面的18種病證。

1.2 用量與劑型 清代著名醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中有言“藥味要緊，分兩更要緊”[2]，強(qiáng)調(diào)了劑量之于療效的重要性，近代亦有“中醫(yī)不傳之秘在于用量”之說(shuō)。傅山在運(yùn)用牡丹皮時(shí)，針對(duì)不同病證藥量也有較大差異。在《女科》應(yīng)用牡丹皮的18首方劑中，丸劑有1方，清海丸，牡丹皮的用量為十兩，作用為清熱涼血止血；散劑有2方，蕩邪散牡丹皮用一兩，以活血化瘀，清經(jīng)散牡丹皮用三錢(qián)，以清熱涼血；湯劑有15方，牡丹皮的用量在一錢(qián)至五錢(qián)之間，劑量使用頻次分別為一錢(qián)1次、二錢(qián)2次、三錢(qián)8次、五錢(qián)4次，可見(jiàn)湯劑中牡丹皮的常用劑量為三錢(qián)。從病證來(lái)看，傅山用牡丹皮清熱涼血功效時(shí)多用五錢(qián)，活血化瘀功效時(shí)多用三錢(qián)，治療赤帶、郁結(jié)血崩、月經(jīng)不調(diào)、嫉妒不孕、小產(chǎn)病證時(shí)用量為三錢(qián)，治療痛經(jīng)、骨蒸夜熱不孕、正產(chǎn)敗血紅心暈狂病證時(shí)用量為五錢(qián)。從傅山對(duì)牡丹皮這一味藥的應(yīng)用中就可看出，其在藥物劑量掌控上可謂匠心獨(dú)運(yùn)。

2 牡丹皮的配伍藥對(duì)解析

通過(guò)對(duì)《女科》中運(yùn)用牡丹皮的18首方劑藥物配伍情況統(tǒng)計(jì)，總結(jié)出使用頻次前五的藥對(duì)是牡丹皮配當(dāng)歸、牡丹皮配白芍、牡丹皮配川芎、牡丹皮配麥冬、牡丹皮配生地黃。

2.1 牡丹皮配當(dāng)歸 當(dāng)歸甘，溫，入肝、心、脾經(jīng)，可補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛。牡丹皮苦、辛，微寒，入心、肝、腎經(jīng)，可清熱涼血，活血化瘀[3]。二者相伍，活血化瘀不傷陰血，養(yǎng)血補(bǔ)血而不壅滯，活中有補(bǔ)，消補(bǔ)兼施。二藥又同入心、肝二經(jīng)，心主血，肝藏血，女子以血為本，故廣泛應(yīng)用于婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)各種病證，在《女科》中使用頻次達(dá)15次之多。

2.2 牡丹皮配白芍 白芍苦、酸，微寒，入肝、脾經(jīng)，可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛，斂陰止汗[4]。牡丹皮與白芍均苦，微寒，同入肝經(jīng)血分。牡丹皮可瀉血分郁熱，涼血活血，白芍則養(yǎng)血柔肝。二者配伍，有清熱涼血而不留瘀，活血而不動(dòng)血之效。在《女科》中使用頻次為11次，用于治療赤帶、崩漏、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、小產(chǎn)、不孕等病證。

2.3 牡丹皮配川芎 川芎辛，溫，入肝、膽、心包經(jīng)，可活血行氣，祛風(fēng)止痛，為血中氣藥，其性善走竄，可上達(dá)頭目，中開(kāi)郁結(jié)，下走胞宮[5]?？嘈廖⒑档てづc辛溫之川芎相配，寒溫并施，氣血共調(diào)，借氣行則血行之力，使活血化瘀之功倍增。在《女科》中使用頻次為5次，用于治療月經(jīng)不調(diào)、產(chǎn)后腹痛、小產(chǎn)等病證。

2.4 牡丹皮配麥冬 麥冬甘、微苦，微寒，入心、肺、胃經(jīng)，有養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益胃生津，清心除煩之效。牡丹皮與麥冬均微苦、寒，入心經(jīng)，麥冬養(yǎng)心陰，清心除煩，偏入于氣分，牡丹皮走血分，清熱涼血，活血化瘀。二者相伍，氣血兼顧，清熱涼血而不傷陰血，清心除煩而不涼遏。在《女科》中使用頻次為5次，用于治療月經(jīng)不調(diào)、崩漏、產(chǎn)后腹痛、小產(chǎn)、不孕等病證。

2.5 牡丹皮配生地黃 生地黃甘，寒，多汁，入營(yíng)血，為清熱涼血、養(yǎng)陰生津之要藥。牡丹皮苦、辛，微寒，偏走血分，清血中之熱兼有散血之功。二藥相須為用，清熱又可寧絡(luò)，涼血而兼散瘀，并具養(yǎng)陰之力，使熱清津生，瘀去血寧[6]。在《女科》中使用頻次為4次，用于治療赤帶、月經(jīng)不調(diào)、崩漏等病證。

3 牡丹皮的臨床應(yīng)用舉隅

3.1 赤帶 帶下，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·骨空論》，曰：“任脈為病……女子帶下瘕聚。”[7]臨床上根據(jù)帶下的顏色，有青、赤、黃、白、黑五色帶下之分。對(duì)于赤帶，《女科》論曰：“婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋瀝不斷，所謂赤帶也。夫赤帶亦濕病，濕是土之氣，宜見(jiàn)黃白之色，今不見(jiàn)黃白而見(jiàn)赤者，火熱故也?；鹕?，故帶下亦赤耳。”而對(duì)于火熱的來(lái)源，傅山認(rèn)為“是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾”，“世人以赤帶屬心火誤矣”，故“治法須清肝火而扶脾氣”，方用清肝止淋湯。方中以醋炒白芍配酒洗當(dāng)歸，一開(kāi)一合，有散有收，養(yǎng)血柔肝以平抑肝陽(yáng)；阿膠、生地黃、紅棗滋陰補(bǔ)血養(yǎng)肝，涼血止血；牡丹皮清肝瀉火；黃柏清熱燥濕；香附疏肝解郁；牛膝、黑豆補(bǔ)肝腎，固帶脈，引藥下行[8]。綜觀(guān)全方，“妙在純于治血，少加清火之味”，血生而火自平，肝舒而土自旺，“故奏功獨(dú)奇”。

前人論治赤帶，言虛言實(shí)，主濕主熱，屬心屬肝，屬脾屬腎，莫衷一是。傅山創(chuàng)造性地提出病屬肝脾之說(shuō)，乃肝之郁火熾盛，迫肝血外滲，并脾虛不運(yùn)之濕下注，濕從火化，水與血合，轉(zhuǎn)為火重而濕輕，遂立“清肝火而扶脾氣”之法，創(chuàng)清肝止淋湯以治之，“則庶幾可愈”，確有獨(dú)到之處。

3.2 郁結(jié)血崩 崩，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》，曰：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩?！盵7]血崩指經(jīng)血非時(shí)暴下不止，其血?jiǎng)菝土慷?，大出不止者為崩；?shì)緩量少，淋漓不絕者為漏。關(guān)于郁結(jié)血崩，《女科》論曰：“婦人有懷抱甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸，而血下崩者，人皆以火治之，時(shí)而效，時(shí)而不效，其故何也？是不識(shí)為肝氣之郁結(jié)也。”“治法宜以開(kāi)郁為主”，“方用平肝開(kāi)郁止血湯”。方中柴胡配白芍解郁結(jié)平肝陽(yáng)，斂陰血止崩漏；白術(shù)健脾益氣，助脾統(tǒng)血；當(dāng)歸伍三七補(bǔ)中有行，化瘀止血；牡丹皮合生地黃清熱涼血，使血熱清而血崩止；黑芥穗入血分止血。如此配伍，平肝開(kāi)郁止血，使郁結(jié)散而血崩止。

對(duì)于肝郁化火所致崩漏，在治法上傅山提出宜以開(kāi)郁為主，平肝為輔，強(qiáng)調(diào)“若徒開(kāi)其郁，而不知平肝，則肝氣大開(kāi)，肝火更熾，而血亦不能止矣”。蓋肝舒則火自平，郁解則木自達(dá)，木達(dá)火平，血自歸經(jīng)而得藏矣。切不可見(jiàn)氣郁化火而“皆以火治之”，否則舍本逐末，故其“時(shí)而效，時(shí)而不效”也。有鑒于此，治方平肝開(kāi)郁止血湯可謂用藥周全，標(biāo)本同治，左右逢源，臨證再據(jù)病情增損變化，實(shí)可效如桴鼓[9]。

3.3 經(jīng)水先期 婦人月經(jīng)先期，經(jīng)水量多，“人以為血熱之極也”，傅山則認(rèn)為“是腎中水火太旺乎！夫火旺則血熱，水太旺則血多，此有余之病，非不足之癥也”“然而火不可任其有余，而水?dāng)嗖豢墒怪蛔恪Ｖ沃ǖ偾迤錈?，不必泄其水也。方用清?jīng)散”。清經(jīng)散用牡丹皮清熱涼血；地骨皮清胞熱；黃柏平相火；青蒿清陰分之熱；熟地黃滋腎水；白芍養(yǎng)血斂陰；茯苓既利水，又寧心。全方滋腎清熱，涼血養(yǎng)陰，使熱去而陰不傷，血安則經(jīng)自調(diào)。

對(duì)于腎中火旺血熱而致月經(jīng)先期，傅山強(qiáng)調(diào)治療要但少清其熱，不必泄其水，因腎陰主一身之陰，“火不可任其有余，水?dāng)嗖豢墒怪蛔恪薄Ｋ浦角褰?jīng)散，少少清火而水不傷，略略滋腎而火不亢，誠(chéng)為清火良方，調(diào)經(jīng)妙法。

震級(jí)是地震大小的度量，是地震的基本參數(shù)之一，廣泛應(yīng)用在地震監(jiān)測(cè)、預(yù)報(bào)、新聞報(bào)道、信息發(fā)布、科學(xué)研究中[1]。減小震級(jí)測(cè)量的誤差、保持其的一致性與穩(wěn)定性是西藏測(cè)震臺(tái)網(wǎng)工作的重要內(nèi)容。

3.4 經(jīng)水未來(lái)腹先疼 婦人經(jīng)水未來(lái)而先腹疼，數(shù)日后經(jīng)水來(lái)而紫黑有塊，傅山認(rèn)為其非為“寒極而然也”，乃因“熱極而火不化乎”。本病因肝氣郁結(jié)，郁而化火所致，其腹痛乃“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生”，“其紫黑者，水火兩戰(zhàn)之象也。其成塊者，火煎成形之狀也”。治法宜泄肝中之火，解肝之郁，方用宣郁通經(jīng)湯。方中以牡丹皮配梔子、黃芩清瀉肝經(jīng)血分之郁火；柴胡、郁金、香附疏肝理氣，開(kāi)郁止痛；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝血；芥子利氣散結(jié)，通絡(luò)止痛。如此配伍，可使肝郁疏解，郁火得瀉，經(jīng)水暢行，則腹痛可消。

對(duì)于肝郁化火所致經(jīng)前腹痛的治療，傅山指出“治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火，而不解肝之郁，則熱之標(biāo)可去，而熱之本未除也”。故治療時(shí)既要清瀉肝火以治標(biāo)，更要疏肝郁補(bǔ)肝血治其本。宣郁通經(jīng)湯可“補(bǔ)肝之血而解肝之郁，利肝之氣而降肝之火”，郁開(kāi)而痛自止，火平而經(jīng)自調(diào)，實(shí)乃標(biāo)本同治之劑，“所以奏功之速”。

3.5 骨蒸夜熱不孕 骨蒸夜熱不孕，傅山論曰“人以為陰虛火動(dòng)也，誰(shuí)知是骨髓內(nèi)熱乎”，“而骨髓之熱，即能使人不嗣，此前賢之所未言者也”。對(duì)于此種不孕癥，傅山提出是由腎水虧乏，不能制火所致，治療上不能單純“清骨中之熱”，還要“必補(bǔ)腎之陰，則骨熱除，珠露有滴濡之喜矣。壯水之主，以制陽(yáng)光，此之謂也。方用清骨滋腎湯”。清骨滋腎湯以牡丹皮、地骨皮清骨蒸夜熱；沙參、麥冬、元參滋陰清熱，益水之源；白術(shù)、石斛健脾運(yùn)，益氣血；五味子益氣生津，補(bǔ)腎寧心[9]?！按朔街?，補(bǔ)腎中之精，涼骨中之熱，不清胞胎而胞胎自無(wú)太熱之患”。清骨滋腎湯藥雖八味，作用卻面面俱到，臨床遇見(jiàn)此證，即仿本方旨意，定會(huì)收效甚佳。

3.6 大怒小產(chǎn) 婦人大怒之后墮胎，腹痛持續(xù)，傅山論曰“人以為肝之怒火未退也，誰(shuí)知是血不歸經(jīng)而然乎”?！爸畏ㄒ艘沃?，仍入于肝，而腹疼自已矣”?！胺接靡龤鈿w血湯”。引氣歸血湯以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；牡丹皮瀉肝經(jīng)血分伏火使血不妄行；麥冬養(yǎng)血滋陰；黑芥穗、姜炭引血?dú)w經(jīng)，安出血之源；香附、郁金理氣宣滯，疏肝郁之機(jī)，開(kāi)閉塞之氣；白術(shù)健脾和中；甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，且調(diào)和諸藥。氣為血之帥，引氣而實(shí)際為引血，此方之效在于引氣引血，使氣血同歸肝中則疼痛可解。

引氣歸血湯治證，因怒致肝火上逆，迫血妄行而墮胎，墮胎之后血仍不復(fù)歸經(jīng)，故而“腹疼仍未止”。傅山強(qiáng)調(diào)對(duì)于此病證的治療在“引肝之血，仍入于肝”的同時(shí)，還要“平肝之氣”，“然徒引肝之血而不平肝之氣，則氣逆而不易轉(zhuǎn)，即血逆而不易歸也”。因?yàn)楦我匝獮轶w，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，故要體用同治，氣血并調(diào)。引氣歸血湯藥雖十味，卻立法有度，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，既可養(yǎng)血柔肝，又能疏肝止痛，使肝氣疏，肝血調(diào)，則血自歸肝而諸癥自愈。誠(chéng)如傅山所言：“此方名為引氣，其實(shí)仍是引血也。引血亦所以引氣，氣歸于肝之中，血亦歸于肝之內(nèi)，氣血兩歸，而腹疼自止矣?！?/p>

3.7 產(chǎn)后少腹疼 婦人產(chǎn)后少腹疼痛，有虛實(shí)之分，實(shí)者由瘀血內(nèi)停所致，《女科》論曰“乃是瘀血未散，結(jié)作成團(tuán)而作疼耳”。并提出治療上應(yīng)注意“若不補(bǔ)血而反敗血，雖瘀血可消，畢竟耗損難免，不若于補(bǔ)血之中，以行逐瘀之法，則氣血不耗，而瘀亦盡消矣。方用散結(jié)定疼湯”。散結(jié)定疼湯用當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；桃仁、乳香、山楂、益母草、荊芥穗行氣活血，化瘀止痛；牡丹皮涼血散瘀止痛。諸藥配伍，活中有補(bǔ)，活血不傷陰血，補(bǔ)血不礙祛瘀，瘀血得去，新血化生，疼痛自止。

對(duì)于婦人產(chǎn)后，因瘀血內(nèi)停所致少腹疼痛的治療，傅山強(qiáng)調(diào)不可見(jiàn)有瘀血而單純以活血祛瘀之法治之，因婦女產(chǎn)后氣血耗損，此時(shí)雖有瘀血內(nèi)停，但活血不能破血，而應(yīng)補(bǔ)血活血，祛瘀生新，方可瘀去痛止。治方散結(jié)定疼湯立方巧妙，配伍全面，補(bǔ)中寓破，標(biāo)本兼治，

誠(chéng)如傅山所言：“此方逐瘀于補(bǔ)血之中，消塊于生血之內(nèi)，妙在不專(zhuān)攻疼病而疼病止?！?/p>

由上述病例分析可見(jiàn)，傅山制方立法有度，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，要藥少力專(zhuān)，用之得當(dāng)，效如桴鼓，確實(shí)值得后世借鑒。

4 小結(jié)

縱觀(guān)《女科》全書(shū)，傅山辨病辨證思路精辟獨(dú)到，組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)精煉，藥簡(jiǎn)力專(zhuān)，療效顯著。正如祁爾誠(chéng)在序中所贊：“談證不落古人窠臼，制方不失古人準(zhǔn)繩，用藥純和無(wú)一峻品，辨證詳明，一目了然，病重者十劑奏功，病淺者數(shù)服立愈?！边@從傅山對(duì)牡丹皮的靈活配伍應(yīng)用上可見(jiàn)一斑。傅山在女科病證的治療上，抓住了女子以血為本，以肝為先天，發(fā)病多由肝郁、肝火、血瘀所致這一主線(xiàn)，靈活應(yīng)用牡丹皮配伍不同藥物，或清瀉肝經(jīng)郁火，或宣達(dá)肝經(jīng)郁氣，或清解血分郁熱，或清骨蒸夜熱，或涼血清心安神，或活血散瘀止痛，實(shí)乃將牡丹皮之功發(fā)揮得淋漓盡致。

傅山通過(guò)精準(zhǔn)的辨證，精妙的配伍，精細(xì)的劑量，使牡丹皮的臨床應(yīng)用達(dá)到了登峰造極的境界，為后世醫(yī)家運(yùn)用牡丹皮提供了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，值得我們反復(fù)深入地研讀，并在臨證時(shí)加以借鑒運(yùn)用。