肩部松解推拿術聯合雷火灸治療肩關節周圍炎風寒濕痹證療效及對肩關節活動度、血清炎癥相關因子的影響※

常 紅 趙 燕 王絳輝 常 英 吳 靖 王 聰 楊 昱

(1.河北省中醫藥科學院附屬醫院針灸科，河北 石家莊 050031；2.河北省中醫藥科學院附屬醫院外科，河北 石家莊 050031；3.河北醫科大學第三醫院針灸科，河北 石家莊 050011)

肩關節周圍炎(以下簡稱肩周炎)是一種以肩關節疼痛、活動受限等為表現的無菌性慢性疾病，患者多為中老年人，炎癥部位主要是肩關節囊、周圍肌肉、滑囊和肌腱等，對患者的日常生活造成嚴重影響[1]。目前，臨床治療肩周炎的方法較多，常見的有非甾體類鎮痛藥、松解手術、功能鍛煉和物理療法，但單獨依靠某種療法對癥治療效果不甚理想[2]。近年來，隨著中醫治療理念的深入及中醫綜合治療技術的發展，中醫綜合療法治療肩周炎的研究越來越多。中醫學認為，肩周炎屬于“痹證”范疇，臨床辨證多為風寒濕痹證，正如《素問》所述“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，故治療以祛風活血、溫化寒濕、通絡止痛為主[3]。據此，本研究采用肩部松解推拿術聯合雷火灸治療肩周炎風寒濕痹證50例，并與電針治療50例對照，觀察臨床療效及對肩關節活動度和血清炎癥相關因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月河北省中醫藥科學院附屬醫院針灸科(32例)及河北醫科大學第三醫院針灸科(68例)收治的100例肩周炎風寒濕痹證患者為研究對象，按照隨機數字表法分為2組。治療組50例，男21例，女29例；年齡36～69歲，平均(53.18±4.77)歲；病程6～28.8個月，平均(10.44±3.39)個月；部位：左側24例，右側25例，雙側1例。對照組50例，男23例，女27例；年齡39～68歲，平均(52.64±5.04)歲；病程8.4～30個月，平均(11.26±3.97)個月；部位：左側21例，右側27例，雙側2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：參照《肩關節周圍炎》[4]中關于肩周炎的診斷標準。中醫診斷：參照《中醫診療常規》[5]，辨證為風寒濕痹證，證見肩部痠痛、重著、麻木、屈伸不利，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，苔白膩，脈沉細。符合3項即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合肩周炎西醫診斷標準及中醫風寒濕痹證辨證標準；18歲≤年齡≤70歲，依從性良好，病歷資料完整；近1個月內未行其他療法；自愿參加本研究，并簽署同意書；經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并有韌帶斷裂、頸椎病、肩峰撞擊綜合征、肩部骨折等疾病者；合并癲癇、癡呆、精神障礙等疾病或病史者；妊娠期及哺乳期婦女；過敏體質者；合并嚴重心、肝、腦、腎、肺等器質性損害及內分泌代謝疾病、造血系統疾病、免疫系統疾病者。

1.2.4 剔除脫落標準 依從性差，自動退出者；治療過程中出現嚴重不良反應，中斷試驗者；臨床資料缺失，影響療效評估者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予電針療法。取穴：主穴取患側肩井、天宗、秉風、肩髃、肩髎、肩前；配穴取患側大椎、曲池、手三里、外關、合谷、承山、陽陵泉。操作：患者取坐位或患肩在上的側臥位。施術穴位皮膚常規消毒，使用華佗牌0.35 mm×40 mm不銹鋼毫針(蘇州華佗醫療器械有限公司)直刺得氣后，使用佳健CMNS6-Ⅰ型電子針灸治療儀(無錫佳健醫療器械股份有限公司)，將2組輸出線分別連接肩井—秉風、肩前—曲池，采用疏密波形，刺激強度以患者耐受為宜，留針15～20 min，每日1次。

1.3.2 治療組 予肩部松解推拿術聯合雷火灸治療。肩部松解推拿術治療：患者取坐位，首先施術者采用揉、按、拿的手法放松患側肩周圍肌肉，范圍從肩胛骨周圍至肘部，每個部位3 min。放松完畢后施術者左手固定患肩，右手握住患側腕部，做患肩關節內收、內旋松解動作3次；松解動作完成后，固定患肩，右手握患側腕部做向上撥伸動作3次；然后左手扶患肩，右手托住患側肘部，做肩關節順時針及逆時針搖動動作各3次。以上肩部松解推拿術的動作均以患者出現微痛且能耐受為度。最后用揉、搓、抖法放松患肩3 min，結束手法。雷火灸治療：取患側肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩前、承山、陽陵泉。患者取坐位，施術者點燃趙氏雷火灸艾條(重慶市渝中區趙氏雷火灸傳統醫藥研究所生產)，距離皮膚約2 cm處施以雀啄灸法，灸7次為1壯，每個穴位灸9壯，時間控制在10 min左右，以患者施灸部位皮膚紅暈且可耐受為度。隔1～2日進行下一次治療。注意肩部松解推拿術與雷火灸每次不能同時使用，必須隔日交替使用。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，治療1個療程后觀察療效。

1.4 觀察指標 ①主要中醫癥狀評分：根據《中醫診療常規》[5]，分別于治療前后對2組患者肩關節疼痛、屈伸不利、肢冷重著惡風3項主要癥狀進行評分，每項分值為0～3分，得分越高，癥狀越嚴重。②肩關節活動度：測定2組患者治療前后肩關節前屈、后伸、內收、外展和外旋活動度，測量儀器為數顯角度尺[鑫量儀器科技(上海)有限公司]。③疼痛：治療前后分別采用日本骨科協會(JOA)肩關節疾患治療成績判定標準中疼痛(以下簡稱JOA疼痛)的評分方法(評分范圍為0～30分，分值越高，肩關節疼痛越輕)[6]及疼痛視覺模擬評分(VAS)(評分范圍 0～10 分，評分越高，疼痛越重)[7]評定2組患者肩關節疼痛情況。④實驗室指標：治療前后采集2組患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)和一氧化氮(NO)水平。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[8]擬定。顯效：肩關節可完成前屈、后伸，內收、外展和外旋動作，JOA疼痛評分恢復至正常或提高>90%，治療后3個月內未復發；有效：肩關節可完成前屈、后伸，內收、外展和外旋中4個以上動作，JOA疼痛評分提高60%～90%；無效：肩部不適癥狀無明顯改善，甚至惡化，JOA疼痛評分提高不足60%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率90.00%(45/50)，對照組總有效率76.00%(38/50),2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例 (%)

2.2 2組治療前后主要中醫癥狀評分比較 治療后，2組主要中醫癥狀評分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后主要中醫癥狀評分比較 分，

2.3 2組治療前后肩關節活動度比較 治療后，2組肩關節活動度均較本組治療前增加，且治療組均大于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肩關節活動度比較

2.4 2組治療前后JOA疼痛評分、疼痛VAS比較 治療后，2組JOA疼痛評分均較本組治療前升高，疼痛VAS均降低，且治療組JOA疼痛評分高于對照組，疼痛VAS低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后JOA評分、疼痛VAS比較 分，

2.5 2組治療前后血清炎癥相關因子水平比較 治療后，2組血清炎癥相關因子TNF-α、IL-6、CRP、NO水平均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清炎癥相關因子水平比較

3 討論

肩周炎是肩關節及其周圍肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織的一種退行性炎癥性病變，臨床表現為肩部疼痛和功能障礙，尤其是肩關節活動度明顯下降，患者無法進行前屈、后伸、內收、外展、外旋及環轉等運動[9]。研究發現，肩周炎的病理表現是肩周組織炎癥細胞浸潤，關節囊和滑囊纖維組織增生、粘連，引起肩胛骨背面肌肉附著處出現無菌性炎癥，在實驗室檢查中可發現炎癥相關因子水平異常升高，尤其是參與了肌腱炎和滑囊炎進展的TNF-α、IL-6、CRP和NO等因子[10-12]。西醫治療肩周炎常采取物理因子治療、主動功能鍛煉、口服非甾體類鎮痛藥物和局部注射甾體類激素。

肩周炎屬中醫學“漏肩風”“五十肩”范疇，多因日久勞損，肝精不足，或外感風寒濕邪，導致肩部經絡不通，筋脈失養所致，該病臨床中主要辨證為風寒濕痹證、瘀血阻滯證和氣血虧虛證[13]，其中風寒濕痹證較為常見。《嚴氏濟生方》載“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。肩周炎風寒濕痹證多因天寒地凍，肩部失于保暖，或久居濕地，或夜寐露肩，以致風寒濕侵襲，客于肩部血脈筋肉。而風性善行數變，寒性凝滯，濕邪重濁，風寒濕邪浸淫肩部，長期滯留不去則筋肉骨骼粘連，關節重滯，屈伸疼痛和筋脈拘急攣縮。因此，減輕肩關節疼痛、麻木癥狀，改善肩關節功能是臨床治療肩周炎的主要目的[14]。治宜祛風除濕，溫經通絡，蠲痹止痛。目前，中醫治療肩周炎均以綜合治療為主，通過聯合治療，優勢互補，以克服單一療法的局限性。研究表明，電針治療肩周炎療效確切，可通過釋放內源性阿片肽和5-羥色胺，抑制NO釋放而發揮鎮痛作用[15-17]。本研究采用肩部松解推拿術聯合雷火灸治療肩周炎。其中肩部松解推拿術是在中醫學基礎理論指導下采用揉、按、拿等手法，揉可舒筋活絡，暢通氣血；按可通氣緩痛，行氣活血；拿可舒筋緩急，疏通壅塞。多種手法相結合，可行氣活血，理筋整復，滑利關節，宣通經絡，蠲痹止痛[18]。臨床研究發現，肩部松解推拿術能夠消除腫脹，解除血管肌肉痙攣，改善血液循環，增強局部血液供應，緩解肩部神經所受到的壓迫，減輕疼痛，并能促進關節液流動，加速局部炎癥物質的吸收，松解肩部軟組織粘連和深層肌肉攣縮，改善肩關節功能活動[19-20]。

雷火灸是在傳統灸療的基礎上，結合現代研究新成果改良發展而來，它的特點一方面是雷火灸由多種藥物按比例組成，包括艾葉、桂枝、沉香、乳香和沒藥等，相比傳統的純艾條，藥力具有更強的滲透力[21]；另一方面是雷火灸長10 cm、直徑3 cm，較傳統艾條更為粗壯，艾灸面積更廣，具有藥力更強、火力更猛等優勢[22]。本研究雷火灸選取的肩井穴為足少陽膽經穴，亦為手足少陽經和陽維脈的交會穴，具有舒經活絡、理氣止痛、活絡消腫的功效。天宗穴屬于手太陽小腸經，針灸可祛寒除濕，溫經通絡，活血止痛。肩髎屬于手少陽三焦經，處于肩端高處，為風邪易襲之地，刺之可疏風散邪，通絡止痛，舒筋利節。肩髃屬于手陽明大腸經穴，并與陽蹺脈相交會，手三陽經之經脈氣血匯聚于此，故疏經活絡、通利關節作用甚強，是肩周炎的特效穴。肩前為經外奇穴，位于腋前皺襞頂端與肩髃連線中點，此部位為肩周炎疼痛高發部位，壓痛明顯，針灸此穴可直達病所，有效緩解患肢涼、痛、麻、癱諸癥。承山為足太陽膀胱經穴，足太陽經氣主表，顧護營衛，風寒濕邪侵襲，首犯肌表，承山具有祛濕除痹止痛的功效。陽陵泉為足少陽膽經的合穴，又為八會穴之筋會，可舒筋止痛，通經利節。諸穴合用，運用遠端取穴法與局部取穴法相結合的原則，利用雷火灸激發經絡傳感，疏通經脈氣血，升發陽氣，起到筋脈同治的效果，正中肩周炎風寒濕痹證的病機，能有效緩解患者肩部拘急痙攣、疼痛不適癥狀。現代研究發現，雷火灸一方面可通過其火力作用改善局部微循環，刺激淋巴循環，提高新陳代謝，調節肩周炎病灶處血管功能，加速炎癥產物代謝，改善缺血缺氧狀態，緩解局部麻木癥狀[23]。另一方面其熱力作用通過干擾離子、分子的運動，降低感覺神經興奮性，減少痛覺沖動傳導，提高痛閾，并作為新的刺激信息干擾中樞傳導通路，緩解末梢神經牽張性的刺激作用，以減少疼痛信息的傳遞，起到鎮痛的作用[24]。

本研究結果顯示，治療后，2組主要中醫癥狀、肩關節活動度及疼痛均較本組治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組改善情況均優于對照組(P<0.05)，總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。提示肩部松解推拿術聯合雷火灸治療可有效緩解肩周炎風寒濕痹證患者的臨床癥狀，改善肩關節活動度，降低炎癥相關因子水平，抑制炎性反應，減輕肩部疼痛不適，提高臨床療效。