丹紅注射液聯合無創正壓通氣治療早期急性呼吸窘迫綜合征輕度患者臨床研究※

張芷毓 劉 源 楊 浩 王大力 趙一鳴 董 旭△

(1.河北中醫學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫學院第一附屬醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050011)

急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由嚴重創傷、感染、中毒等各種非心源性致病因素導致的急性、缺氧性、進行性呼吸功能障礙或衰竭[1]。據統計，全世界危重癥患者ARDS的發病率約為10%，死亡率高達30%～40%[2]。ARDS屬中醫學“喘證”范疇，近年來大量研究證實中藥治療ARDS有很好的療效，可有效預防病情進展，降低死亡率[3-4]。2019年11月至2021年4月，我們在常規西醫治療基礎上予丹紅注射液聯合無創正壓通氣治療早期ARDS輕度患者34例，并與單純常規西醫治療34例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例均為河北中醫學院第一附屬醫院重癥醫學科早期ARDS輕度住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組34例，男18例，女16例；年齡35～65歲，平均(40.25±12.67)歲；病程6～13 d，平均(8.33±1.56)d；原發病：社區獲得性肺炎14例，感染性休克9例，胸外創傷11例。對照組34例，男17例，女17例；年齡36～65歲，平均(41.61±11.58)歲；病程6～12 d，平均(9.03±1.16)d；原發病：社區獲得性肺炎15例，感染性休克7例，胸外創傷12例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫診斷 參照歐洲危重病醫學會(ESICM)與美國胸科學會(ATS)聯合制訂的ARDS柏林定義[5]：①從已知臨床損害或新發或加重的呼吸系統癥狀至確診時間≤7 d；②胸片示雙側浸潤影，不可以用結節、肺葉塌陷或積液來完全解釋；③呼吸衰竭禁用液體過負荷或心力衰竭來完全解釋，若生命體征穩定，需客觀檢查排除靜水壓增高型肺水腫；④氧合狀態：輕度為氧合指數(OI)=201～300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，且呼氣末正壓(PEEP)或持續氣道正壓(CPAP)≤5 cmH2O，中度為OI=101～200 mmHg，且PEEP>5 cmH2O，重度為OI≤100 mmHg，且PEEP≥10 cmH2O。

1.2.1.2 中醫診斷 參照《中醫病證診斷療效標準》中的喘病的診斷標準[6]和《現代中醫呼吸病學》[7]中瘀血阻肺證的辨證標準。證見喘息氣促，胸悶，咳嗽咯痰，口唇紫紺，發熱，舌紫黯，脈細澀。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡≥18歲，病情為輕度，符合無創機械通氣指征；患者或家屬自愿參加本研究，簽署知情同意書，并通過河北中醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會的審查。

1.2.3 排除標準 病情嚴重，意識不清，無法配合完成治療者；患有惡性腫瘤者；患有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；患有免疫性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 按照中華醫學會重癥醫學分會制訂《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)》中相關要求予以西醫常規治療[8]，包含積極治療原發疾病、應用抗生素抗感染、液體管理、糖皮質激素、一氧化氮(NO)吸入、肺泡表面活性物、細胞因子單克隆抗體或拮抗劑、營養支持、鎮靜等綜合治療，必要時予以氣管插管有創機械通氣治療。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加用丹紅注射液聯合無創正壓通氣治療。丹紅注射液(菏澤步長有限公司，國藥準字Z20026866)40 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次。應用美國飛利浦偉康公司生產的BiPAPS/T雙水平全自動無創呼吸機進行正壓通氣治療，呼吸機參數：吸氣壓力(IPAP)8～12 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)4～7 cmH2O，呼吸頻率12～20次/min，吸入氧濃度百分比(FiO2)25%～35%。

1.3.3 療程 2組均治療14 d后統計療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫癥狀評分 比較2組治療前后中醫癥狀評分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中相關內容擬定量化評分標準，包括喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺及發熱，按照無、輕、中、重的原則分別評為0、1、2、3分。

1.4.2 病情評估 比較2組治療前后病情變化情況，采用急性生理學與慢性健康狀況評分表Ⅱ(APACHE Ⅱ)[10]進行評價，最高為71分，得分越高表明患者病情越嚴重。

1.4.3 血氣指標 比較2組治療前后血氣指標變化情況，包括氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、血氧飽和度(SaO2)及OI，用美國沃芬GEM3500動脈血氣分析儀檢測。

1.4.4 炎癥因子 比較2組治療前后炎癥因子白細胞介素6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及IL-10水平變化情況，均采用酶聯免疫吸附法檢測。

1.4.5 預后情況 比較2組治療期間有創機械通氣時間、ICU住院時間及呼吸機相關性肺炎(VAP)發生情況。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀全部消失，成功撤機，中醫癥狀明顯緩解；有效：臨床癥狀有所減輕，仍需機械通氣，中醫癥狀有所緩解；無效：患者癥狀未見改善，中醫癥狀未見緩解，甚至死亡[11]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組治療后總有效率82.3%(28/34)，對照組總有效率58.8%(20/34)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后APACHEⅡ評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后APACHEⅡ評分均降低(P<0.05)，且治療組治療后APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后APACHEⅡ評分變化比較 分，

2.3 2組治療前后中醫癥狀評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫癥狀喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺、汗出煩躁評分及總分均降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫癥狀喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺、汗出煩躁評分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫癥狀評分變化比較 分，

2.4 2組治療前后炎癥因子水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后IL-6、TNF-α及PCT水平均降低(P<0.05)，IL-10水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后IL-6、TNF-α及PCT水平均低于對照組(P<0.05)，IL-10水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后炎癥因子水平變化比較

2.5 2組治療前后血氣指標變化比較 與本組治療前比較，2組治療后p(O2)、SaO2及OI水平均升高(P<0.05)，p(CO2)水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后p(O2)、SaO2及OI水平均高于對照組(P<0.05)，p(CO2)水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血氣指標變化比較

2.6 2組治療期間有創機械通氣時間、ICU住院時間及VAP發生情況比較 治療組治療期間機械通氣時間及ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)，VAP發生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療期間有創機械通氣時間、ICU住院時間及VAP發生情況比較

3 討論

ARDS是由肺內原因和(或)肺外原因引起的，不同病因所致ARDS的發病機制也各有不同，但本質上均為炎性反應，是不同炎癥介質和炎癥細胞相互作用的結果，由抗炎因子與促炎因子之間的關系失衡所致，與此同時人體的免疫調節也失去平衡，最終出現炎性反應失控，繼而引發肺組織損傷[12]。炎癥因子可進一步損傷肺毛細血管內皮細胞，激活凝血系統，導致微血栓形成，血氧含量下降，肺動脈壓力增高，其主要病理生理改變是由肺內容積減少、肺順應性下降導致微循環障礙[13]。臨床中根據ARDS患者的缺氧程度可分為輕度、中度及重度，一般將降低肺內分流、開放塌陷肺泡等作為ARDS的基本治療原則，因此對于早期ARDS輕度患者盡早開展無創機械通氣治療是非常必要的，可在短時間內有效緩解臨床癥狀，阻止病情進一步惡化，相對于有創機械通氣來說，不需要建立有創的人工氣道，具有患者耐受度高、并發癥少的特點，而得到患者的廣泛認可[14]。然而常規西藥治療ARDS如服用抗生素或激素等多會引起肝、腎功能障礙等不良反應，因此探究安全可靠的中醫藥治療已經成為臨床研究熱點。

ARDS在中醫學并無與之對應的病名，但根據其特征性的臨床表現，如喘憋氣促、呼吸困難伴大汗淋漓、煩躁、紫紺等，可將其歸屬于“喘病”“暴喘”等范疇[15-16]。中醫學認為，ARDS發病多因外感溫熱邪毒，或疔瘡癰疽之毒內攻，邪毒犯肺，又早期失治，未能及時控制毒勢，正不勝邪，發生走黃與內陷，邪入營血，熱毒熾盛，氣血受損，瘀血敗血內生，瘀血阻肺，遏制肺氣，肺失宣肅而發病。瘀血、氣滯互結，日久可引起心、脾、腎等多個臟腑功能障礙，肺虛不能助心行血，而見口唇青紫、胸悶紫紺等癥，傷陰耗氣，陰損及陽，最終可成為喘脫危癥[17-18]。故臨床治療多以活血化瘀為主，相關研究也表明活血化瘀之品可疏散血脈瘀滯，改善通氣血流比，改善肺循環障礙，增強肺通氣功能[19-20]。丹紅注射液是由丹參和紅花提取物組成的中藥制劑，兩者常配伍使用，均具有活血化瘀、舒筋通絡的功效。相關研究表明，丹紅注射液既可抑制血小板聚集，減少血栓形成，增加肺部微血管循環,又可以減少炎癥因子釋放，提高細胞抗氧化能力[21-22]。丹參中有效成分丹參酚酸B能明顯降低急性肺損傷大鼠IL-6、TNF-α等急性炎癥介質水平，提高抗氧化酶的活性，減少肺組織的炎性反應，減輕肺部氧化應激損傷，進而改善急性肺損傷[23]。紅花的主要成分黃色素與黃花苷可以阻止血小板聚集，加快血液循環，糾正凝血功能障礙，還可以減少急性肺損傷小鼠肺組織Toll樣受體4(TLR4)mRNA和蛋白表達，降低體內TNF-α、IL-6等炎癥因子水平，抑制肺炎性反應，改善肺損傷[24-25]。

TNF-α、IL-6是炎性反應過程中關鍵的始動因子，且能迅速擴大炎性反應，易引起肺泡血管內皮細胞受損[26]，而IL-10是一種抑炎因子，可以抑制多種促炎因子的釋放，炎癥因子平衡失調是促進ARDS形成的主要因素之一[27]。PCT可以反映全身炎性反應的活躍程度，是ARDS診療中常用的觀察指標[28]。血氣分析是評估人體是否缺氧及缺氧程度或發生酸堿平衡失調的重要指標，其中p(O2)和p(CO2)反映物理溶解在動脈血液中O2和CO2分子所產生的壓力，通常用來判斷有無缺氧和缺氧的程度，OI與肺內分流量(Qsp/Qt)有一定相關性，所以臨床常用來評估肺呼吸功能，SaO2表示血液中血氧的濃度，監測SaO2能有效估計肺內血紅蛋白的攜氧能力[29-30]。本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫癥狀喘息氣促、胸悶、咳嗽咯痰、口唇紫紺、汗出煩躁評分及總分均低于對照組(P<0.05)，APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)，血氣指標p(O2)、p(CO2)、SaO2、OI水平及炎癥因子IL-6、TNF-α、PCT、IL-10水平改善均優于對照組(P<0.05)，有創機械通氣時間及ICU住院時間均短于對照組(P<0.05)，VAP發生率低于對照組(P<0.05)。提示丹紅注射液聯合無創正壓通氣治療早期ARDS輕度患者療效確切，可有效改善患者中醫癥狀，控制病情進展，改善肺部缺血、缺氧狀態，抑制炎性反應，從而可以有效減少有創機械通氣時間，縮短ICU住院時間，減少VAP發生率，值得臨床借鑒參考。