透膿散加減口服聯(lián)合苦黃洗劑坐浴治療熱毒熾盛型肛周膿腫術后臨床觀察※

冀鳳坤 趙鳳芹 聶 楓

(安徽省亳州市中醫(yī)院肛腸科，安徽 亳州 236800)

肛周膿腫是指肛管或直腸周圍組織間隙發(fā)生的化膿性感染性疾病，其發(fā)病原因一般為糞便或組織分泌物堵塞肛竇后，引起細菌性炎癥并向周圍軟組織間隙蔓延擴散，最終導致膿腫形成[1]。肛周膿腫好發(fā)于20～40歲男性，其發(fā)病急，進展快，可同時伴有局部劇烈疼痛，部分高位性肛周膿腫由于侵犯的組織較深，范圍較大，甚至還可能出現(xiàn)敗血癥、感染性休克等并發(fā)癥，危及患者生命[2]。手術是目前肛周膿腫的主要治療方法，然而手術治療僅僅是清除感染病灶，由于肛周組織神經分布密集，患者術后對痛覺往往非常敏感，且術后創(chuàng)面大，呈開放性，分泌物多，極易受到糞渣污染，導致術后創(chuàng)面恢復較慢甚至感染復發(fā)[3]。2020年1月至2021年6月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用透膿散加減口服聯(lián)合苦黃洗劑坐浴治療熱毒熾盛型肛周膿腫術后患者60例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為安徽省亳州市中醫(yī)院肛腸科熱毒熾盛型肛周膿腫術后住院患者，按照隨機數字表法分為2組，各60例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》[4]中肛周膿腫的診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]中熱毒熾盛型肛癰的辨證診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡18～60歲，性別不限，均已行肛周膿腫一次性根治術治療；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書，經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 患有肛周濕疹、直腸脫垂等其他肝腸科疾病者；患有嚴重的慢性胃腸道疾病，如便秘、腹瀉等；患有影響術后創(chuàng)口愈合的基礎性疾病，如糖尿病、營養(yǎng)不良或其他免疫性疾病等；患有嚴重的心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤者；處于妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)肛周膿腫根治術后常規(guī)治療。注射用頭孢呋辛鈉(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H10940186)1.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日2次；1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次10 min，每日2次。患者術后平臥休息4 h后開始少量清淡流質飲食，術后第1天開始普通清淡飲食，術后第2天鼓勵患者排便，每日換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。同時加強患者宣教，及時與患者和家屬進行溝通，增強患者對疾病認識，了解患者心理需求，治療期間避免進食辛辣、生冷或含有顆粒狀種子的食物，忌酒，戒煙。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上，從術后第1天開始加用透膿散加減口服聯(lián)合苦黃洗劑坐浴治療。透膿散加減藥物組成：生黃芪24 g，當歸12 g，皂角刺12 g，川芎18 g，金銀花15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。苦黃洗劑藥物組成：苦參20 g，防風20 g，延胡索10 g，黃柏10 g，重樓5 g，花椒10 g，乳香10 g，沒藥10 g，甘草10 g。以上藥物加水至1000 mL，煮沸30 min，待冷卻至40 ℃左右后進行坐浴，每次10 min，每日2次。

1.3.3 療程 2組均治療14 d后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 創(chuàng)面分泌物評分 比較2組術后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物評分變化情況，自擬評分標準：0分，分泌物滲出不明顯，紗布保持干燥；1分，創(chuàng)面可見少量分泌物滲出，但未浸透1層紗布；2分，創(chuàng)面分泌物滲出較多，浸透1層紗布，但未超過2層；3分，創(chuàng)面分泌物滲出明顯，質地黏稠，色黃或白，浸透2層以上紗布。

1.4.2 創(chuàng)面分泌物pH值 比較2組術后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物pH值變化情況，采用德國默克公司生產的pH試紙(pH:5.0～10.0)通過比色法進行檢測。

1.4.3 創(chuàng)面疼痛評分 比較2組術后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面疼痛變化情況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]進行評價，具體方法為向患者提供一把標有10個刻度的標尺，分別記0～10分，0分代表無痛，10分代表劇痛無法忍受，患者自行描述疼痛程度并進行評分。

1.4.4 創(chuàng)面肉芽評分 比較2組術后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽評分變化情況，自擬評分標準：1分，創(chuàng)面顏色晦黯，伴底部凹陷，肉芽組織生長緩慢；2分，創(chuàng)面淡紅且平坦，肉芽組織生長一般；3分，創(chuàng)面紅潤伴有顆粒狀突起，肉芽組織生長旺盛；4分，創(chuàng)面平整，肉芽組織生長良好。

1.4.5 創(chuàng)面愈合率 比較2組術后第3、5、7、14天創(chuàng)面愈合率變化情況，均以術后第1天的創(chuàng)面面積作為原始面積，第n天創(chuàng)面愈合率=(創(chuàng)面原始面積-第n天創(chuàng)面面積)/創(chuàng)面原始面積×100%。創(chuàng)面面積計算方法：囑患者放松肛門肌肉，將透明塑料薄膜完全覆蓋創(chuàng)面，使用黑色記號筆沿創(chuàng)面邊緣描繪創(chuàng)面輪廓，然后將描繪的創(chuàng)面放置于心電圖紙上，根據心電圖小方格數估算創(chuàng)面面積，其中不足半格則舍棄，超過半格則按照1格計算。

1.4.6 安全性監(jiān)測 觀察2組患者治療期間藥物不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準 根據《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》[4]中相關內容及創(chuàng)面愈合率情況擬訂療效標準。痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合；顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，創(chuàng)面愈合率≥75%；有效：臨床癥狀、體征有所改善，創(chuàng)面愈合率≥25%，<75%；無效：臨床癥狀、體征無明顯緩解，創(chuàng)面愈合率<25%。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療后治療組總有效率96.7%(58/60)，對照組總有效率86.7%(52/60)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

2.2 2組術后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物評分比較 治療組術后第3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物評分均低于對照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物評分比較 分，

2.3 2組術后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物pH值比較 治療組術后第7、14天創(chuàng)面分泌物pH值均低于對照組同期(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物pH值比較

2.4 2組術后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面疼痛VAS比較 治療組術后第5、7、14天疼痛VAS低于對照組同期(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后第1、3、5、7、14天創(chuàng)面疼痛VAS比較 分，

2.5 2組術后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽評分比較 治療組術后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽評分均高于對照組同期(P<0.05)。見表6。

表6 2組術后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽評分比較 分，

2.6 2組術后第3、5、7、14天創(chuàng)面愈合率比較 治療組術后第7、14天創(chuàng)面愈合率均高于對照組同期(P<0.05)。見表7。

表7 2組術后第3、5、7、14天創(chuàng)面愈合率比較

2.7 安全性監(jiān)測 治療組治療期間發(fā)生輕微胃腸道不良反應2例，予以相應對癥治療后消失，對照組均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，肛周膿腫主要是由定植于腸道的病原微生物導致的肛腺感染所引起，而患者長期的不良生活習慣，如飲酒、嗜食辛辣、久坐、不規(guī)律排便等都是肛周膿腫發(fā)病的主要誘因[7]。目前，肛周膿腫一次性根治術是其主要的手術治療方式，通過切除感染病灶，可明顯改善患者的臨床癥狀和體征[8]。然而，手術方式作為一種有創(chuàng)治療手段，術后創(chuàng)口較大，患者可因疼痛而對排便產生恐懼感，致使糞便滯留時間延長，可刺激肛周局部炎性反應，同時由于術中血管和淋巴管的損傷，導致局部血液循環(huán)障礙，最終導致術后創(chuàng)面恢復緩慢，時間延長[9]。因此，手術僅僅是肛周膿腫治療的起始階段，而如何縮減患者術后疼痛時間，促進創(chuàng)面愈合，是保證手術成功的關鍵。

肛周膿腫屬中醫(yī)學肛癰的范疇，屬外科瘡瘍類疾病[10]，《醫(yī)宗金鑒·癰疽總論歌》有言：“癰疽原是火毒生,經絡阻隔氣血凝。”中醫(yī)學認為，肛癰的形成主要是由于過食辛辣肥甘、醇酒炙煿之品，損傷脾胃，濕熱內生，火熱毒邪入里，下注肛門，導致氣血壅滯，熱毒熾盛，日久熱盛肉腐，釀液成膿[11]。在肛癰的治療中強調分期論治，對成膿期患者宜使用托法，清熱解毒透膿，而對于術后或膿已破潰的患者，則應采用托法和補法聯(lián)合治療，以清除余毒，補益氣血[12]。故我們采用透膿散加減口服聯(lián)合苦黃洗劑坐浴治療肛周膿腫術后。透膿散加減方中黃芪升陽舉陷，脫毒消腫；皂角刺消腫散結，軟堅透膿；川芎行氣活血，祛風止痛；當歸補血活血，潤腸通便；金銀花清熱解毒，疏散風熱。苦黃洗劑方中苦參清熱燥濕，殺蟲利尿；黃柏清熱燥濕，尤善清下焦?jié)駸幔环里L祛風解表，勝濕止痛；重樓清熱解毒，理氣消腫；延胡索活血行氣止痛；花椒溫中止痛，殺蟲止癢；乳香、沒藥活血行氣，消腫生肌；甘草調和諸藥。采取中藥口服和坐浴外用相結合的方式，內外共調，共同發(fā)揮清熱解毒、托毒透膿、燥濕斂瘡、去腐生肌的功效。現(xiàn)代藥理學研究表明，透膿散可有效促進創(chuàng)面的愈合，其作用機制主要與抑制炎性反應、促進成纖維細胞增殖、刺激創(chuàng)面新生血管生長及改善創(chuàng)面微循環(huán)有關[13]；黃芪中的黃芪多糖可顯著抑制炎癥細胞因子水平，抑制細菌生長，同時還可促進T淋巴細胞增殖和分化，調節(jié)機體免疫功能，促進新生血管形成和成纖維細胞增殖[14-15]；川芎中的川芎嗪可通過抑制血小板聚集發(fā)揮其促進血液循環(huán)和改善物質代謝的作用[16]。

大量研究表明，術后創(chuàng)面的恢復與其微環(huán)境緊密相關，由于毛細血管損傷、通透性增加，導致術后創(chuàng)面分泌物滲出量明顯增加，阻礙局部組織的有氧代謝和微循環(huán)，從而不利于創(chuàng)面的早期愈合，而創(chuàng)面的酸性環(huán)境有利于刺激成纖維細胞增殖分化，加速毛細血管和上皮組織生長，促進創(chuàng)面愈合[17-19]。本研究結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，術后第3、5、7、14天創(chuàng)面分泌物評分均低于對照組(P<0.05)，術后第7、14天創(chuàng)面分泌物pH值均低于對照組(P<0.05)，術后第5、7、14天疼痛VAS均低于對照組(P<0.05)，術后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽評分均高于對照組(P<0.05)，術后第7、14天創(chuàng)面愈合率均高于對照組(P<0.05)。提示透膿散加減口服聯(lián)合苦黃洗劑坐浴治療熱毒熾盛型肛周膿腫術后臨床療效確切，可有效減少創(chuàng)面滲出物，降低pH值，緩解疼痛癥狀，促進肉芽生長，促進創(chuàng)面愈合，且不增加患者用藥安全性風險，值得臨床借鑒參考。但鑒于時間和條件等因素限制，本研究觀察周期較短，樣本量有限，部分觀察指標可能缺乏客觀性，因此有待將來進一步開展多中心臨床隨機對照試驗驗證。