介入治療和手術夾閉治療高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血的療效

張西安 豆濤濤 行治國 袁山旗 王振華 高超 蔣帥 劉展會△

(1.西安市第九醫院神經外科,陜西 西安 710000;2.渭南市中心醫院神經外科,陜西 渭南 714000)

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)在臨床并不少見，發病多由顱內動脈瘤破裂所致，臨床以出血、瘤體壓迫、動脈栓塞等為主要表現，病情危重，需要及早接受治療，降低出血帶來的死亡風險[1]。顱內動脈瘤夾閉術與動脈瘤介入栓塞術與是當前神經外科兩種常見術式，技術發展至今已經較為成熟，在臨床應用廣泛[2]。但由于aSAH有不同分級，高分級aSAH是指世界神經外科聯盟分級為IV、V級，對于高分級aSAH患者受各種因素的影響，治療也存在一定風險，表現為術后并發癥嚴重、治療難度大等特征[3]。如何在顱內動脈瘤夾閉術與動脈瘤介入栓塞術中選擇最佳方式治療高分級 aSAH的臨床療效至今仍存在爭議。鑒于此，本研究現選取2016年3月至2021年3月間我醫院神經外科80例高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者為研究對象，分別采用顱內動脈瘤夾閉術與動脈瘤介入栓塞術治療，旨在探討最安全有效的治療方法。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年3月至2021年3月間西安市第九醫院神經外科收治80例高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者為研究對象。納入、排除標準見相關文獻[4]。將入選病例根據治療方式的不同將患者分為夾閉組45例(行動脈瘤頸夾閉術)和介入組35例(顱內動脈瘤介入栓塞術)，兩組一般資料對比提示有分組比較價值，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比結果

1.2方法 兩組患者入院后均接受常規對癥治療，包括降血壓、降顱壓、抗血管痙攣、止血、抗感染、常規補液等。夾閉組接受顱內動脈瘤夾閉術治療，行全身麻醉，常規備皮、消毒，根據造影或CTA結果觀察顱內動脈及動脈瘤情況，確定位置后選擇合適入路，切開頭皮，去骨，分離皮瓣并游離皮幾瓣，充分暴露硬腦膜，用顯微鏡進一步觀察腦血管解剖位置，隨后選擇合適型號的動脈瘤夾，對載瘤動脈進行阻斷，術中嚴密止血，并用罌粟堿浸泡血管。最后采取熒光造影技術判斷瘤頸是否有殘留或瘤動脈狹窄情況，無異常關閉切口，術后監測患者神經功能與呼吸、心率等生命體征。介入組接受顱內動脈瘤介入栓塞術治療，術前予以阿司匹林口服，指導患者取平臥位，在氣管插管下完成全麻，采用DSA系統探查確定動脈瘤位置和直徑、頸部寬度，并借助DSA圖下將微導管微導絲引導入動脈瘤內，注意避免刺破瘤體，再次造影檢查確定微導絲與動脈瘤位置后，選擇合適型號的彈簧圈或支架圈經微導管輸送至預定位置，造影證實后解脫彈簧圈及微導管，在透視狀態下撤出微導管，術畢。對穿刺部位進行壓迫，并囑咐患者絕對臥床24 h，給予抗腦血管痙攣的藥物，必要時行腦室外引流或腰池引流釋放血性腦脊液。觀察指標及評價工具見相關文獻[5]。

2 結 果

2.1對比2組術中及術后并發癥 2組并發癥發生率對比介入組明顯更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 對比2組術后并發癥[n(%)]

2.2兩組術后3個月預后恢復比較 介入組預后恢復良好人數占比明顯高于夾閉組，輕殘低于夾閉組， 差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后3個月預后恢復比較[n(%)]

2.3兩組患者術后1年隨訪結果 兩組術后1年完全閉塞率及復發率相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后1年隨訪結果比較[n(%)]

3 討 論

顱內動脈瘤破裂好發于老年人，一旦發病發生破裂引起aSAH，嚴重影響患者的生命安全，如不及時進行干預，患者死亡率極高[6]。即使是首次發病經保守治療后成功存活的患者，仍有可能在1年內復發導致死亡，數據顯示有51%的患者在5年內因再次出血而死亡，且患者的生活能力基本無好轉，將近一半以上的患者也存在不同程度的心理障礙[7-8]。因此當前臨床對于 aSAH治療主要以外科手術治療為主。近幾年，臨床常采取顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術進行干預，該手術具有手術創口小、降低腦血管痙攣等優勢，但由于術中過度牽拉腦部組織，存在患者預后不良等弊端[9]。因此需要尋找更加安全可靠的治療方式。自上世紀90年代以來，腦血管栓塞技術得到快速發展，并逐漸成熟，適應癥及安全性均有顯著優化，在臨床得到廣泛應用[10]。

本研究進一步調查分析，發現：介入組預后恢復良好人數占比明顯高于夾閉組，中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡人數均低于夾閉組，說明血管內介入栓塞技術對改善患者近期預后效果更佳，分析其原因主要由于，血管內介入栓塞術根據血管直接作用于顱內動脈瘤破裂病灶處，防止對腦組織的進一步損傷，相比顯微鏡手術夾閉，手術創口更小，其次血管內栓塞術通過治療材料，例如加入彈簧圈和微導絲的使用，為栓塞器械提供相應的支撐力，進而促使動脈瘤閉塞。血管內栓塞術不受腦腫脹與顱內壓影響，可處理多個動脈瘤，并防止腦血管發生痙攣癥狀，術后給予患者抗凝劑治療，為患者術后康復奠定基礎。但值得注意的是，在介入栓塞治療中易受動脈瘤形態、部位、瘤頸寬窄、栓塞材料以及術者專業水平的影響，且術后易發生動脈瘤再通。另外術后隨訪1年發現，兩組完全閉塞率及復發率相比差異無意義。說明兩種方式的遠期療效相近，但從近期治療效果而言，顱內動脈瘤介入栓塞術效果更勝一籌。

綜上所述，針對高分級 aSAH患者采用顱內動脈瘤介入栓塞術，可有效降低患者術后并發癥發病率，短期治療效果更佳，有利于病情康復，值得應用。