超聲引導下徒手經會陰與經直腸活檢診斷前列腺癌的傾向性評分匹配研究

陳海昕，任 建，方自林

（中日友好醫院泌尿外科，北京 100029）

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一[1]，自Hodge 等人[2]首次采取經直腸超聲（TRUS）引導下的系統性六針活檢方案以來，前列腺活檢成為診斷前列腺癌重要手段。前列腺活檢可以通過經直腸（TR）或經會陰（TP）途徑進行，雖然經直腸前列腺活檢（TR 途徑）是目前最常用的方式，但這種方法有幾個缺點，包括取樣方向受限，臨床醫生不能對前列腺的尖部和外周帶進行充分采樣，而這些部位又是腫瘤高發區域[3]；還有易發生嚴重感染等不利因素，文獻報道高達7%的患者可出現嚴重感染并發癥，如敗血癥等。而經會陰活檢（TP 途徑）可以解決這些問題，因為穿刺通道經過無菌會陰部組織，矢狀方向穿刺可更多采樣外周帶和尖部組織，從而提高癌癥檢出率。徒手經會陰活檢（free-hand transperineal biopsy）是近年來新型的經會陰途徑活檢方法。Emiliozzi 等人首先介紹了這種方法，可在局麻下操作，聯合“扇形穿刺技術”避免傳統TP方式的缺點，并獲得較高的檢出率[4]；與傳統TP 相比還可以減輕患者的疼痛評分[5]。但是，目前缺少這種新型穿刺方式與傳統經直腸活檢的比較數據，本研究旨在這方面做一些有益的探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2013年7月～2019年7月我科由同一位泌尿科醫生接診并取前列腺活檢標本的患者病歷，包括經直腸（TR）途徑和徒手經會陰（TP）途徑。依據穿刺途徑不同進行分組比較。

納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）PSA＞4ng/ml和/或直腸指檢異常，和/或經直腸超聲（TRUS）或MRI 前列腺異常結節；（3）隨訪數據應完整，并進行充分的術后檢查；（4）自愿簽署知情同意書。排除標準包括：（1）既往有前列腺癌病史或再次活檢；（2）有尿路感染、急性尿潴留的癥狀；（3）前列腺解剖異常，未糾正的凝血功能障礙；（4）嚴重的尿路感染或結核病，以及嚴重的心肺功能障礙。

1.2 經直腸途徑前列腺活檢

活檢前后均給予3d 的抗生素預防及治療感染，患者在活檢前一天晚上接受復方聚乙二醇電解質散腸道準備?；顧z時，患者采取側臥位，無需麻醉。在經直腸超聲引導下（單平面末端發射探頭），前列腺兩側的外周帶和中央帶分別取底部、中間和尖部獲取標本共12針。

1.3 徒手經會陰途徑活檢

活檢前無抗生素預防和腸道準備，活檢當日晨甘油灌腸劑排空直腸，活檢后僅口服抗生素1次?；顧z過程中患者截石位，陰囊抬高顯露會陰部。會陰部碘伏消毒后，在肛門兩側外上方1.5～2cm 處斜45度處標記2個穿刺點（圖1），直腸內置入雙平面超聲探頭引導?；顧z自左側開始，穿刺點皮膚至前列腺尖部1%利多卡因局部浸潤麻醉后，17G 同軸定位針（Bard，美國）作為引導針穿刺麻醉區域至前列腺尖部，拔出針芯后外鞘引導活檢針穿刺，避免反復損傷皮膚及軟組織；然后通過18G活檢針（18G 200 mm；日本TSK ACECUT）對前列腺進行活檢（圖2），操作者使用徒手視覺影像定位調整穿刺針的角度，扇形穿刺前列腺左側葉6 針，包括外周帶后方（2 針）和外周帶前方（2針）、中央帶（1 針）和移行帶（1 針）；右側葉同法處理，兩側共12針。

圖1 穿刺點為圖中標記點位置，超聲引導下進行穿刺點至前列腺尖部局部麻醉如圖中左下角所示。

圖2 穿刺點置入同軸定位針作為引導鞘，活檢針經鞘通過會陰部組織到達前列腺，然后超聲引導下徒手進行穿刺。

1.4 統計學方法

應用SPSS26.0 軟件進行統計學分析。為平衡2 組患者之間的臨床特征，我們采用傾向評分匹配（PSM），此方法可最大限度將回顧性研究資料調整得接近隨機性研究[6]。設置Caliper 值為0.01 進行1∶1 樣本匹配，將年齡、PSA 水平和前列腺體積3 個變量用于計算傾向得分的模型中進行樣本配對。計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗進行分析。

2 結果

總共收集568 例患者資料，其中經直腸途徑429 例，徒手經會陰途徑139 例；通過傾向評分匹配（PSM），2 組各有139 例匹配成功進行分析，直腸組其他病例在匹配后予以剔除，避免出現偏倚。表1 為匹配前后患者的臨床特征和前列腺癌的檢出率：總檢出率差異無統計學意義，徒手TP 組49.6%，TR 組40.5%；但PSM 法配對后比較，TP 組檢出率顯著高于TR 組（49.6% vs. 36.7%），差異有統計學意義（P=0.029）。

表1 傾向性評分匹配前后臨床特征及檢出率

表2 為2 組患者Gleason 評分（GS）的分布情況，匹配前TP 組較TR 組檢測到更多的GS 6 分腫瘤（49.3%：35.1%，P=0.041），但匹配后兩組無顯著性差異（49.3%：41.2%，P=0.379）。

表2 傾向性評分匹配前后Gleason評分情況

Logistic 回歸分析顯示：無論匹配前后，前列腺癌的檢出率均與PSA水平和前列腺體積顯著相關，與年齡無明顯相關性，詳見表3。

表3 傾向性評分匹配后Logistic回歸分析癌癥危險因素

本組所有患者中無嚴重感染敗血癥和尿潴留發生。

3 討論

3.1 徒手經會陰活檢的檢出率優勢

TP 途徑前列腺活檢可解決TR 途徑中嚴重感染的風險和外周帶及尖部前列腺組織取樣不充分的難題，尤其是較大體積前列腺活檢中，其外周帶嚴重擠壓變薄，使TR 途徑取樣更加減少的難題[7，8]。目前這兩種方法診斷效率的優劣仍有爭議，一些研究認為檢出率相當[9，10]，也有一些研究認為TP 途徑的檢出率更高[11，12]。本研究結果支持后者結論，在使用PSM 法平衡了2 種途徑病例的臨床特征后，得出TP 途徑檢出率更高的結果。傳統的TP 途徑活檢需使用近距離放療中的定位模板，會陰部的皮膚和軟組織穿刺道多，創傷相對大，經常需要全身麻醉，因此難以作為一線方法在臨床廣泛應用，而本研究中采用的徒手經會陰途徑活檢法，僅需局部麻醉，可顯著減少患者創傷及花費。Emiliozzi等[4]首先報道了這種技術，并取得較高檢出率51%（72/141），但研究缺乏對照，本研究首次將此方法與傳統TR途徑進行比較，在匹配年齡、PSA 水平和前列腺體積后顯示TP 組檢出率較高，2 組之間的差異有統計學意義（49.6% vs.36.7%，P=0.029）。使用17G 同軸定位針作為護鞘，允許18G 活檢針反復通過共同通道完成整個活檢過程，減少了皮膚和皮下組織的不必要損傷。一些腺體較大且恥骨弓較窄的患者中，恥骨可能部分遮擋前列腺，模板TP途徑穿刺前列腺前部組織可能很困難，這種情況使用徒手TP 活檢，操作者可以自由調整活檢針角度，可方便穿刺前部可疑病灶。綜合以上這些優點，徒手經會陰活檢方法擴大了TP途徑的優勢，使其臨床廣泛開展成為可能。

3.2 對病理結果的影響

雖然病理GS≤6 代表無臨床顯著意義的前列腺癌，但活檢病理并不等同于最后根治手術的病理結果。研究顯示，TP 途徑和TR 途徑根治術后的Gleason 評分升級的發生率分別為30.4%和33.2%[13]。因此，較高的檢出率并不總是導致檢出更多臨床上不重要的前列腺癌。本研究中，匹配前TP 途徑檢測到更多GS≤6的癌癥，但在匹配后，這種差異消失了，我們未來將對徒手TP活檢預測根治性前列腺切除術最終病理結果的準確性進行研究。

3.3 并發癥及安全性

并發癥率是評估前列腺活檢安全性的重要因素。盡管本研究中2 組患者均未出現敗血癥和尿潴留情況，但TR途徑組的患者預防使用抗生素仍然是不可避免的。雖然通過直腸拭子培養指導的抗生素使用可緩解部分抗生素耐藥性問題[14]，TP無需抗生素預防仍然是其主要優勢。

研究局限性：首先，由于是一項單中心的回顧性研究，盡管選擇偏倚可以通過傾向評分匹配來減少，但統計學效率仍較前瞻性隨機對照研究有所不足。第二，研究中徒手經會陰活檢仍存在一些技術難點和學習曲線，尤其是超聲引導下穿刺針的方向控制以及病灶的視覺認知定位。第三，本研究仍是基于系統穿刺12 針的活檢，在減少患者創傷方面仍有提高的可能。近年來靶向穿刺活檢，尤其是基于PSMA-PET 成像融合引導前列腺靶向活檢[15]，有望減少穿刺針數，提高診斷效率，為減少活檢創傷提供一種更好的方法。

綜上所述，我們初步結果認為徒手經會陰活檢可以成為一種安全、可行且使用更少量抗生素的超聲引導下前列腺活檢方法，與傳統經直腸途徑活檢相比，癌癥檢出率更高。將來仍需要進一步的多中心、隨機對照試驗來驗證這一結果。