綜合護理干預對腦梗死吞咽障礙患者的應用價值研究

康小燕

225500 泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇泰州

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是常見的缺血性腦血管病，臨床發(fā)病率、致殘率較高，多發(fā)于合并冠狀動脈硬化、高血壓、高脂血癥等疾病的患者中[1]。臨床常見腦梗死患者吞咽困難，難以正常進食，不僅影響患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入與吸收，也會影響患者語言功能、神經(jīng)功能等，給患者正常生活造成嚴重影響[2]。此外，吞咽功能障礙很容易導致誤吸，患者出現(xiàn)進食恐懼，飲水時容易發(fā)生嗆咳，導致肺部感染與脫水等不良現(xiàn)象產(chǎn)生，病情嚴重時會導致死亡。因此，當腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙時應當盡快給予有效干預措施。相關研究顯示，給予腦梗死患者綜合護理干預措施，通過訓練吞咽功能、指導其生活鍛煉的方式，能夠較好地改善患者病情，減輕吞咽障礙對患者的不良影響，提高其生活能力及生活質(zhì)量[3]。本研究旨在評估綜合護理干預對腦梗死患者的應用價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2019年10月-2021年3月泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的60 例腦梗死患者作為研究對象，隨機分為兩組，各30 例。對照組男17 例，女13 例；年齡50～84 歲，平均(69.92±5.84)歲；發(fā)病至入院時間2～16 h，平均(6.82±1.32)h；格拉斯哥昏迷評分(GCS)9～13 分，平均(11.23±0.67)分。研究組男18 例，女12 例；年齡51～82 歲，平均(68.89±5.81)歲；發(fā)病至入院時間2～14 h，平均(6.80±1.36)h；GCS評分9～14分，平均(11.26±0.65)分。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

納入標準：患者符合腦梗死診斷標準，均存在吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀；患者及家屬知曉本研究，且簽署知情同意書。

排除標準：①患者合并較嚴重的器質(zhì)性疾病，如肝腎功能障礙；②合并精神疾病，無臨床護理配合能力者；③存在意識障礙者；④發(fā)生多器官衰竭者；⑤中途退出者。

方法：對照組實施常規(guī)護理。給予患者病情持續(xù)監(jiān)測護理、藥物治療及腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理等。以圖文展示、實踐模擬等方式，指導患者進行空吞咽、點頭式吞咽及交替吞咽等訓練，提高患者吞咽功能。研究組實施綜合護理干預。①心理干預：主動與患者溝通，除了語言，還可以通過寫字板、肢體動作等方式與患者交流，拉進護患之間的距離，以獲得患者的信任。②吞咽功能訓練：每日開展吞咽功能訓練指導，協(xié)助患者保持坐位或半臥位，以冷棉棒刺激患者咽部，操作時保持動作快速并控制動作力度，操作中指導患者做空吞咽或吹氣動作。開展舌肌訓練，檢查患者舌肌功能，以消毒舌鉗作為輔助工具展開舌肌訓練。吞咽訓練中，指導患者進行自發(fā)性喉上抬動作、咽肌運動訓練、聲帶閉合動作訓練等，鼓勵患者每日早晚進行自主訓練，30 min/次，訓練過程中護理人員可從旁觀察指導。③被動訓練干預：部分患者不具備自主訓練能力，可給予輔助被動訓練。協(xié)助患者進行頸部與舌部的活動，適當性增強吞咽刺激，緩解功能障礙。同時可配合視頻講解，使患者對如何展開吞咽功能鍛煉形成更準確的認識。每日輔助患者進行吞咽功能訓練，并逐漸過渡到自主吞咽鍛煉。④吸吮訓練：指導患者模仿嬰兒吸吮奶嘴與吸奶的方式開展鍛煉，30 min/次，3 次/d。⑤攝食訓練：注意選擇患者進食的體位、食物的形態(tài)及一口量。a.體位：患者取30°仰臥位，頭部前屈，偏癱者以枕墊起肩部，護士位于患者健側(cè)。b.食物的形態(tài)：應根據(jù)吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài)，選擇密度均勻、有適當?shù)酿ば浴⒉灰姿缮ⅰ⑼ㄟ^咽及食管時容易變形的食團。c.一口量：每次最適于一口吞咽的攝食量，正常約20 mL，先嘗試3～4 mL，后酌情增加。食物入口后囑患者反復吞咽，既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又可去除咽部食物殘留。⑥日常生活能力鍛煉：指導患者掌握日常生活能力及生活技巧，在每日進行吞咽功能自主訓練的同時，還可學習疊衣服、擦臉、鋪床等技巧，通過轉(zhuǎn)移注意力減輕患者負性情緒，同時鼓勵患者多飲水，自主倒水及飲水，在日常生活能力訓練中不斷加強吞咽訓練。⑦綜合發(fā)音訓練：在康復師的指導下，開展舌部主動運動或被動運動鍛煉及口頰部主動或者被動鍛煉，指導患者完成發(fā)音運動屏氣鍛煉。患者將雙手支撐在椅面上，進行屏氣與推壓等動作，迅速將手松開并發(fā)音，可使患者跟隨音樂節(jié)拍進行單字、單音訓練，進行閉口、張口、聲門開放與閉合等多個動作，對口唇部的肌肉進行有效刺激，增強患者聲門閉鎖能力。⑧重度吞咽困難者的康復訓練：大多數(shù)腦梗死合并吞咽障礙患者，處于危重期時要進行鼻飼。鼻飼護理主要為患者選擇小口徑、彎曲度恰當?shù)奈腹埽谶M食之前觀察鼻飼管的位置，確定胃管在胃內(nèi)后方可注入食物，灌注前需確保胃內(nèi)殘留食物＜100 mL，鼻飼量為200～400 mL/次。注入食物速度不要太快，食物溫度應當在40℃左右，注入后保持患者靜止，并將床頭抬高30～60 min，鼻飼后做好患者口腔清潔護理工作。

觀察指標：①吞咽功能。采用洼田飲水試驗評價患者的吞咽功能，滿分5 分，吞咽功能越好則分數(shù)越低。②神經(jīng)功能。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價患者的神經(jīng)功能，總分42 分，分值越高表示神經(jīng)受損越嚴重。③生活自理能力。采用日常生活能力量表(ADL)評價患者的生活自理能力，總分100 分，得分越高表示生活自理能力越強。④護理滿意度評分。采用我院自制患者滿意度調(diào)查問卷進行評價，總分100分，評分越高表示護理滿意度越高。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)應用SPSS 24.0 軟件分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組洼田飲水試驗、NIHSS及ADL評分比較：護理前，兩組洼田飲水試驗、NIHSS 及ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組洼田飲水試驗、NIHSS及ADL評分均優(yōu)于護理前，且研究組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組洼田飲水試驗、NIHSS及ADL評分比較(±s，分)

表1 兩組洼田飲水試驗、NIHSS及ADL評分比較(±s，分)

組別n洼田飲水試驗NIHSS評分ADL評分護理前護理后護理前護理后護理前護理后研究組303.26±0.552.03±0.2716.23±4.309.27±2.0352.30±5.8371.72±4.26對照組303.31±0.612.75±0.2916.27±4.2614.03±2.6351.23±5.7864.75±5.03 t 0.3339.9530.0367.8470.7145.792 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

兩組護理滿意度評分比較：研究組護理滿意度評分為(95.72±1.34)分，高于對照組的(93.64±2.03)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.684，P＜0.05)。

討 論

腦梗死是常見的腦血管疾病，臨床發(fā)病率、致殘率較高。而腦梗死發(fā)生吞咽障礙一般因腦梗死后球麻痹而導致，其發(fā)病率為30%～50%。腦梗死患者合并吞咽障礙后進食較為困難，容易出現(xiàn)進食嗆咳及誤吸現(xiàn)象，對患者氣管與肺部造成傷害，加重患者病情。此外吞咽障礙的發(fā)生也會影響患者交流能力，且腦梗死患者多伴隨神經(jīng)功能損傷，直接影響患者生活能力與生活質(zhì)量[4]。因此，臨床對腦梗死吞咽障礙患者實施護理干預時，不僅要改善與提高患者吞咽功能，也需要減輕患者神經(jīng)功能損傷，提高其生活自理能力。綜合護理干預下，能夠從心理干預、吞咽功能訓練、被動訓練干預、攝食訓練及生活能力鍛煉等方面對患者展開護理工作，既有利于患者病情緩解，又能夠使患者保持情緒穩(wěn)定，更好地配合臨床護理工作，提高患者生活自理能力，控制與改善病情[5-6]。

本次研究中，在綜合護理干預下，患者的病情獲得較好的改善，且患者滿意度更高。綜合護理干預，通過持續(xù)對患者進行吞咽功能訓練，以加強吞咽刺激的方式緩解吞咽功能障礙，對于部分不具備自主訓練能力的患者，配合輔助工具指導，展開多種模式講解，都有利于提高患者吞咽功能，改善吞咽障礙癥狀[7-8]。綜合護理干預幫助指導患者掌握多種日常生活技能，對提高患者日常生活能力，改善患者病情也起到了積極的作用，該措施有效減輕神經(jīng)功能缺損，促進患者病情恢復[9-10]。患者滿意度是評價患者臨床依從性的重要指標，綜合護理干預中，通過增進與患者交流，給予患者心理安撫等方式，較好地獲得患者認同與配合，因此提高了患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，護理后，研究組洼田飲水試驗、NIHSS評分低于對照組，ADL 評分高于對照組；研究組護理滿意度評分高于對照組。可見綜合護理干預具有很強的針對性，對患者進行情緒疏導，指導患者開展吞咽訓練、進食訓練及發(fā)音訓練，同時有效增強患者的舌頭、臉頰、喉頰等部位的靈活性，更好地恢復吞咽功能。

綜上所述，綜合護理干預能夠促進腦梗死吞咽障礙患者吞咽功能的改善，減輕神經(jīng)功能損傷，提高其生活自理能力，且患者滿意度較高，建議應用并予以推廣。