超聲乳化白內障吸除術后角膜內皮細胞損傷和修復情況分析

葛磊

408400 重慶市南川區人民醫院眼科，重慶

白內障是一種發病率較高的眼科疾病，發病緩慢、視力漸進性下降是其主要特征，可能是由于中毒、局部營養或代謝異常等因素作用下造成晶狀體代謝紊亂，逐漸導致晶狀體蛋白質混濁的一種病癥。超聲乳化白內障吸除術是臨床治療白內障的常用方法，能較好地改善患者視力，提高其生活質量，但術后部分患者可能會出現不同程度的角膜內皮損傷，弱化角膜部分功能，導致局部細胞病變，增加眼盲風險。角膜內皮細胞修復即采用延展周邊健康細胞的方式修復受損細胞，通常超聲乳化術后3個月基本能實現完全修復，但細胞的密度很難徹底修復[1]。醫護人員應密切關注白內障患者術后角膜內皮細胞的修復情況，結合臨床表現采用對應的方法處理，有針對性地改進手術操作流程、持續時間等。本研究選取136例白內障患者作為研究對象，分析其接受超聲乳化治療后角膜內皮細胞損傷與修復情況，現報告如下。

資料與方法

選取2019年7月-2020年1月重慶市南川區人民醫院收治的136例白內障患者作為研究對象，其中男64 例，女72 例；年齡58～84 歲，平均(72.57±5.23)歲；病程2～14年，平均(6.59±1.20)年；職業：教師49 例，工人51 例，農民29 例，其他7 例；學歷：小學及以下15例，初中及中專58例，高中25例，大專21例，本科及以上17例。

納入標準：①均明確診斷為白內障；②有超聲乳化手術指征；③各項資料完整、齊全；④對本研究知情同意。

排除標準：①存在萄膜炎、青光眼等各種合并癥者；②有精神疾病家族史者；③術中出現并發癥者；④臨床資料不完整或中途退出研究者。

方法：超聲乳化白內障吸除手術由3 名術者共同完成，先對患眼進行表面麻醉，消毒，利用開瞼器開瞼，沖洗結膜囊，隨后在11 點鐘方向做一個透明角膜主切口，在3 點鐘方向的適當部位做一個輔助切口。把適量黏彈劑注入前房內，進行連續環形撕囊，水分離后，對晶狀體核進行超聲乳化處理，吸盡殘留的晶狀體皮質，注入適量黏彈劑后，規范化植入折疊式人工晶體，清除黏彈劑，水密切口，術畢。所有患者術后均進行6個月的隨訪觀察。

觀察指標：在手術前、手術后(1周，1、2、3、6個月)利用非接觸型角膜內皮顯微鏡(TOMEY EM-3000型)逐一檢查患者的角膜內皮細胞密度、直徑。角膜水腫程度分級：角膜透明未見水腫為0級；角膜局部出現薄霧樣水腫，內皮表面光滑，虹膜紋理的清晰度尚可為1級；角膜呈淺灰色水腫，內皮面粗糙為2 級；角膜發生彌漫性灰白色水腫，內皮面呈現出龜裂狀，虹膜紋理不清晰為3 級；角膜發生乳白色水腫，眼內結構不清楚為4級。

統計學方法：數據均用SPSS 16.0 統計學軟件予以處理；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

136例患者手術前后角膜內皮細胞密度與細胞直徑比較：術后1 周、1 個月、2 個月患者的角膜內皮細胞密度低于手術前，細胞直徑高于手術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。患者術后3、6 個月角膜內皮細胞密度、直徑與手術前比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 136例患者手術前后角膜內皮細胞密度與細胞直徑比較(±s)

表1 136例患者手術前后角膜內皮細胞密度與細胞直徑比較(±s)

注：與手術前比較，#P＜0.05

時間n細胞密度(mm2)細胞直徑(μm)術前1362906.27±274.2169.78±3.34術后1周1362285.12±489.56#78.41±8.49#術后1個月1362481.21±275.68#75.43±4.60#術后2個月1362283.56±294.21#78.65±5.20#術后3個月1362964.58±271.2669.34±6.23術后6個月1362768.56±280.5273.62±6.17

136例患者術前及術后3個月不同角膜位置內皮細胞的平均密度比較：術后3個月，患者上、中部內皮細胞的平均密度大于下部，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 136例患者術前及術后3個月不同角膜位置內皮細胞的平均密度比較(±s，m2)

表2 136例患者術前及術后3個月不同角膜位置內皮細胞的平均密度比較(±s，m2)

注：與下部比較，*P＜0.05

角膜位置n術前術后3個月上部1362 556.78±426.84*2 007.43±545.21*中部1362 560.74±425.70*1 998.25±543.69*下部1362 610.34±465.231 755.20±541.36

角膜水腫程度和內皮細胞密度之間的關系：術后，0 級、1 級、2 級、3 級、4 級水腫患者的平均細胞丟失率分別為(4.6±1.6)%、(14.8±7.3)%、(40.7±8.5)%、(67.1±9.5)%、(84.2±10.2)%，兩兩比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

討 論

白內障是眼科常見疾病，眼部晶狀體蛋白質變性、混濁是本病的主要特征，如果患者沒有及時接受規范治療，可能出現視力模糊、晶體混濁等癥狀，病情持續惡化，會降低患者生活質量，嚴重時甚至導致失明[2]。＞50 歲人群發生白內障的概率較高，我國＞60、＞70 歲老年人白內障的發病率分別約為20%、40%；約70%～80%的＞80 歲老年人患有白內障。目前，臨床針對白內障多采用藥物與外科手術治療，相比之下，藥物保守治療無創傷性，但整體效果欠佳，而手術能從根本上解決問題，超聲乳化白內障吸除術是治療白內障的首選術式，能減輕對患眼的創傷，具有較高的應用價值。

角膜內皮細胞是六角形細胞，其相對穩定、受力均勻，但超聲乳化手術操作可能會對內皮細胞造成不同程度的損傷，導致部分角膜內皮細胞丟失及角膜內皮細胞正常構型受損，造成細胞構型出現不規則情況。近些年有文獻報告，一些患者在超聲乳化術治療后，可能會發生內皮細胞損傷等不良情況，這主要是因為手術中需要摘除囊外白內障，會對角膜內皮細胞造成不同程度的損傷，如果引起其他眼部急癥反應，則很可能造成患者術后視力降低，嚴重時甚至造成失明[3]。其原因主要有如下幾點：①角膜內皮細胞發生的熱損傷；②手術治療過程中器械與晶狀體碎片造成的機械性損傷；③超聲能量給角膜內皮造成的損傷，灌注或抽吸操作生成的空氣泡損傷內皮；④術中灌注液對角膜內皮造成的影響。Rao等[4]在研究中指出，在手術切口的影響下，摘除囊外白內障以后，角膜內皮細胞的損傷與密度降低的位置主要集中在角膜上部。在本次研究中，3 級角膜水腫患者內皮細胞丟失率高達(67.1±9.5)%，其存留的角膜內皮細胞密度與內皮細胞的愈合儲備密度(1 000個/mm2)之間有較大差異。故而臨床治療中應給予＞3 級角膜水腫患者較高重視，并盡可能地規避以上情況，而4級水腫患者角膜內皮細胞功能已經出現了失代償情況。謝立信[5]在報告中指出，植入人工晶狀體后3、6個月的角膜內皮細胞密度與治療前比較，未見明顯降低。

本研究結果顯示，患者術后3、6 個月角膜內皮細胞密度、直徑與手術前比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。提示超聲乳化后3 個月，患者受損的角膜細胞開始逐漸修復。比較136 例患者術后3 個月時角膜不同部位的細胞密度，發現下部內皮細胞密度降低量顯著大于角膜中、上部，可以得出超聲乳化術損傷角膜的位置以下部為主，和囊外白內障摘除機械性損傷引起的角膜內皮細胞損傷位置存在差異。這可能是由于手術階段超聲乳化頭處于瞳孔區，乳化頭斜面的尖端運動區域主要集中在前房下方，且在以上過程中會釋放部分超聲能量之間存在相關性。

Gales 等[6]在研究中指出，眼內術后3 個月才會使手術創傷對角膜細胞形成的影響完全表現出來，而綜合本文研究內容，發現超聲乳化術后1周就表現出角膜內皮細胞損傷，術后1 個月時也有表現，2 個月時損傷最顯著。可能是由于與其他外科手術比較，超聲乳化超聲波能量會對組織形成更大創傷導致。王麗麗[7]統計了接受超聲乳化術治療的87例患者，其得出的結論和本研究一致。由此認為，應用超聲乳化術治療白內障，術后2 個月會對患者角膜內皮細胞造成較嚴重的損傷，3 個月后受損細胞逐漸得到恢復，6 個月后基本能恢復至正常水平。

超聲乳化治療過程中可以應用黏彈劑，其不僅能夠維持前房深度，還能對角膜內皮細胞起到一定保護作用。關于超聲乳化術前角膜內皮細胞密度，通常認為當密度＜300 個/mm2時，角膜將會失代償，需要進行移植手術。在500～1 000 個/mm2時是危險區，因此超聲手術前應盡量維持角膜內皮細胞的密度＞1 500 個/mm2。手術3 個月以后，手術創傷因素基本消除，內皮細胞進入相對穩定的修復階段。

綜上所述，超聲乳化白內障吸除術后2 個月，患者角膜內皮細胞會出現較為嚴重的損傷，后期逐漸恢復至術前正常水平。