兩種縫合方案對剖宮產術后子宮瘢痕憩室形成的影響研究

高娜

271500 山東第一醫科大學附屬東平醫院/東平縣人民醫院產二科，山東泰安

剖宮產手術是產科重要的手術方式，是解決難產及產科合并癥的重要手段，可有效挽救產婦及圍產兒生命[1]。子宮瘢痕憩室(PCSD)屬于剖宮產后常見的并發癥，主要是由于患者子宮下段切口愈合不良導致，PCSD可延長患者經期，導致患者出現痛經、下腹痛、性交后出血等癥狀，嚴重影響患者生活質量[2]。縫合技術及機械力作用是影響手術切口完整性的重要因素，目前，臨床對于剖宮產患者主要采取單層連續縫合法與雙層水平褥式縫合法，其中單層縫合時間短，且切口積血較少，而雙層水平褥式縫合可使肌層與漿膜層對合更加嚴密[3]。臨床對于兩種縫合方式的優劣尚未明確，鑒于此，本研究選取山東第一醫科大學附屬東平醫院收治的168例行剖宮產患者觀察兩種縫合方法對剖宮產患者術后PCSD 形成的影響，旨在指導未來剖宮產縫合方式的選擇，現報告如下。

資料與方法

選取2019年5月-2020年5月山東第一醫科大學附屬東平醫院產二科收治的168例行剖宮產的患者作為研究對象，按照隨機對照原則分為兩組，各84例。觀察組年齡21～34 歲，平均(27.20±2.17)歲；孕周37～39周，平均(38.40±0.30)周；體重指數22～26 kg/m2，平均(24.10±0.65)kg/m2；妊娠史：初產婦67 例，經產婦17 例；文化程度：大專及以上74 例，高中及以下10 例。對照組年齡22～35 歲，平均(27.80±2.35)歲；孕周38～40周，平均(38.50±0.35)周；體重指數22～27 kg/m2，平均(24.40±0.77)kg/m2；妊娠史：初產婦66例，經產婦18 例；文化程度：大專及以上72 例，高中及以下12 例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。患者及家屬均同意加入本研究，簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審批。

納入標準：①接受剖宮產手術者；②首次妊娠者；③意識清晰，能夠溝通者。

排除標準：①合并妊娠糖尿病、高血壓者；②存在凝血功能障礙者；③有子宮手術史者。

方法：兩組患者均在胎兒分娩后清理附屬物及宮腔，之后進行子宮切口縫合。術后兩組患者均給予抗生素治療72 h，以防感染。對照組給予單層連續縫合法縫合，使用1號可吸收性外科縫線(生產廠家：Sutures India Pvt.Ltd；批準文號：國械注進20173656938)縫合，先將子宮上下切緣對齊，于一側子宮切口外側約0.5 cm 處進行第1 針縫合并打結，然后行全層連續性縫合，針距及縫針距切緣1.0～1.5 cm。避免縫合線過于緊密影響子宮血運，保證松弛程度適宜。觀察組在單層連續縫合的基礎上加用水平褥式縫合法縫合。第一層操作同單層連續縫合法，縫合切口后再將漿肌層與2/3 肌層連續水平褥式內反縫合，縫線不超過內膜。縫合時關閉膀胱折返腹膜，以保持切口漿膜化。

觀察指標：①手術相關指標，包括手術時間及術后24 h 出血量。②子宮瘢痕憩室(PCSD)發生率：術后3 個月，使用彩色超聲診斷系統(生產廠家：深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司；批準文號：粵械注進20172231446)檢測患者子宮恢復情況，如子宮前壁下段剖宮產切口存在宮腔內凹陷漿膜層或肌層存在液性暗區，則判斷為PCSD。③憩室情況：使用彩色超聲診斷系統檢測患者憩室容積及憩室肌層厚度。

統計學方法：數據應用SPSS 23.0 統計學軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組手術相關指標及PCSD 發生率比較：兩組術后24 h出血量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組手術時間長于對照組，PCSD發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標及PCSD發生率比較

兩組憩室情況比較：觀察組憩室容積小于對照組，憩室肌層厚度大于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組憩室情況比較(±s)

表2 兩組憩室情況比較(±s)

組別n憩室容積(mL)憩室肌層厚度(mm)觀察組70.34±0.116.27±1.08對照組210.47±0.145.24±0.97 t 2.2282.368 P 0.0350.026

討 論

PCSD 的發病機制尚未明確，多認為該病與縫合技術、手術時間及切口局部異常排斥反應等因素有關。由于子宮切口組織肌層較為薄弱，而患者剖宮產切口愈合不良，導致平滑肌再生不連續或異常，均可形成囊袋錯構現象，最終形成憩室[4]。目前對于PCSD主要采取手術治療，如宮腔鏡、腹腔鏡聯合陰式手術等可有效改善PCSD 患者臨床癥狀，但對于PCSD“防”大于“治”，應采取更合理的縫合方式，降低PCSD發生率，利于剖宮產患者術后恢復[5]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，但兩組術后24 h出血量比較無明顯差異，表明水平褥式縫合雖一定程度上會延長剖宮產患者手術時間，但不會增加術后出血量，安全性較高。其原因在于，水平褥式縫合通過內膜層內翻向宮腔的方式縫合，使得肌層與漿膜層聯系更加緊密，可有效保障解剖層次的完整性，從而獲得更好的切口愈合效果，保證切口處血運通暢，利于切口愈合[6-7]。本研究結果顯示，觀察組PCSD 發生率明顯低于對照組，同時觀察組憩室容積小于對照組，憩室肌層厚度高于對照組。表明水平褥式縫合可有效降低PCSD 發生率，縮小憩室容積，利于患者術后恢復。分析其原因：PCSD 形成原因較多，如在縫合過程中針距較密或張力較大，可導致患者局部供血減少，從而影響子宮切口愈合，造成感染風險，誘發潰瘍形成憩室。如單層連續縫合為減少切口積血，通常會采取相對緊密的縫合方式，從而導致患者切口處血運不暢，增加組織缺血壞死及形成無效腔的風險[8-9]。而水平褥式縫合法可使縫合面光滑腹膜化，因此，內翻縫合可對子宮切口起到壓迫止血的效果，同時使肌層與漿膜層對合嚴密，使子宮表面更加光滑，減少粘連及瘢痕形成，利于患者子宮切口愈合[10-12]。同時在縫合過程中，嚴格控制縫線間距及切緣距離，在保證有效止血的同時，避免局部血運不暢，促進切口愈合，從而降低PSCD的發生風險。

綜上所述，水平褥式縫合法雖會在一定程度上延長剖宮產患者手術時間，但可有效降低PCSD 發生率，減少憩室容積，同時不會增加術中出血量，安全性較高，利于患者術后恢復。