新型冠狀病毒肺炎疫情時期急性卒中綠色通道診療優化策略
——奧密克戎變異株流行期間的上海經驗

徐嘉文，董漪，王子高，高超，倪偉，姜曉斐，曹文杰，程忻，顧宇翔，董強

新型冠狀病毒（以下簡稱新冠病毒）在2019年底被首次發現，目前已在全球范圍內持續流行兩年余[1]。其間，新冠病毒毒株歷經多次變異，繼德爾塔（B.1.617.2）、阿爾法（B.1.1.7）、貝塔（B.1.351）、伽馬（P.1）變異株后，奧密克戎（B.1.1.529）被世界衛生組織定義為第5種“關切變異株”（variant of concern，VOC），并在世界范圍內迅速播散[2]。與之前流行的新冠病毒毒株相比，奧密克戎的毒性降低但傳播能力增加[3-4]。南非的觀察性研究提示奧密克戎感染者病情嚴重程度較輕，病死率較低，且少有合并癥的出現[3]。2022年3月，上海市暴發的奧密克戎流行同樣出現了高比例的無癥狀患者。因奧密克戎感染后癥狀的隱匿性，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情下的醫療急救體系面臨著更加嚴峻的考驗。

1 新冠肺炎疫情對全球范圍內卒中診療的影響

腦血管病是我國居民死亡和致殘的主要原因[5]。目前，有多項研究提示新冠病毒的感染可能會增加急性缺血性卒中的發病率[6-7]。在新冠肺炎患者中，急性缺血性卒中的發病率為0.9%～4.6%[8-9]。丹麥的全國登記研究提示，新冠病毒感染者出現缺血性卒中的風險增加了10倍[10]。瑞典的自身對照病例系列研究（selfcontrolled case series study，SCCS）與配對隊列研究（matched cohort study）也提示新冠肺炎將使缺血性卒中的發病風險增加3～7倍，并指出新冠肺炎是急性心肌梗死和缺血性卒中的獨立危險因素[11]。一項長期觀察性隊列研究也提示，在新冠病毒感染后1年內，患者出現心腦血管疾病的風險仍會增加，且無論患者的年齡、種族、性別和其他心腦血管危險因素如何，其風險的增加都是顯著的[12]。與其他細菌、病毒引起的感染相比，新冠病毒導致急性卒中的風險相對更高；新冠肺炎相關卒中發病風險是流行性感冒相關卒中風險的7.6倍[13-14]。

新冠病毒與心血管疾病之間關聯的潛在機制尚未完全闡明，但其中可能的機制包括嚴重的全身炎癥反應（細胞因子風暴）[15]以及病毒對血管內皮細胞的直接損傷[16]；嚴重的炎癥反應導致的血液高凝狀態[15]；補體激活和補體介導的凝血病和微血管病[17]；血管緊張素轉換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受體的下調導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）失調進一步引起血管內皮細胞功能障礙等[16，18-19]。現有的研究均提示新冠病毒增加急性卒中發病風險，在此基礎上，避免患者院內感染新冠病毒的重要性和必要性不言而喻。

然而，大樣本研究提示新冠病毒的大流行導致全球范圍內卒中住院人數（-11.5%）、靜脈溶栓率（-13.2%）、院際溶栓轉運量（-11.9%）較疫情暴發前4個月明顯下降[20-21]。另一項大樣本研究也同樣證實了卒中住院人數（-19.2%）以及機械取栓量（-12.7%）較疫情暴發前3個月顯著減少[21]。來自丹麥、美國、德國、法國、意大利等多個國家的研究亦不同程度地證實新冠肺炎疫情對急性卒中診療的影響[22-26]。該現象可能是因為全球醫療系統的緊急響應機制延遲，同時患者也會因為就診距離以及擔心感染而延遲尋求醫療幫助。

奧密克戎BA.2亞型是新冠病毒目前傳染性最強的變種之一，其傳染性是德爾塔株的4.2倍，目前已擴散至全球93個國家與地區，并主導了上海市2022年3月新冠肺炎疫情的暴發。根據上海市疫情數據，奧密克戎BA.2亞型的基本傳播數（R0）為9.5[27]。在具備強傳染性的同時，奧密克戎感染患者的癥狀也更加隱匿。根據上海市衛生健康委員會公布的數據統計，2022年3月1日0時-5月21日24時，無癥狀患者累計589 247例，占感染者總數的91%。吉林省疫情通報也提示奧密克戎BA.2疫情暴發期間，約95%的患者表現為無癥狀或輕癥[28]。由于奧密克戎的傳染性強，同時癥狀隱匿，導致新冠肺炎的院感防控難度不斷增大。在此背景下，醫務人員同時需要保障急性缺血性卒中患者迅速且規范的超急性期治療。由于阿替普酶靜脈溶栓的早期應用能夠顯著減少并發癥并降低致殘風險，患者到院至溶栓時間應被盡可能縮短[29]。因為新冠病毒核酸檢測而延誤病機并不現實。因此，在奧密克戎毒株肆虐的背景下，卒中的醫療急救系統面臨著防范新冠肺炎疫情以及保障綠色通道平穩快速運行的雙重壓力。

2 急性缺血性卒中綠色通道運行流程優化

在新的疫情挑戰下，為最大限度地保障急性缺血性卒中患者的救治，筆者團隊借鑒上海市新冠肺炎疫情暴發期間的經驗，在2020年《新型冠狀病毒肺炎疫情時期腦卒中綠色通道管理專家共識》（以下簡稱《專家共識》）基礎上為急性缺血性卒中的綠色通道診療提供新的建議。因奧密克戎感染的隱匿性高，在院前急救流程進行辨別的難度較高，因此流程優化著重于綠色通道院內管理流程（圖1）。其整體框架基本符合《專家共識》的標準，以下是流程優化的重點變更內容。

圖1 急性缺血性卒中綠色通道院內急救防護流程

2.1 在預檢區實施新冠病毒抗原檢測 目前，新冠病毒核酸檢測仍是新冠病毒感染的確診依據。但核酸檢測耗時久，至少需要4～6 h，即使是目前在急診室廣泛應用的核酸快速檢測依舊需耗時1 h左右。指南推薦的急性缺血性卒中溶栓治療時間窗在4.5 h以內，為了等待核酸檢測結果而延誤溶栓時機并不現實[29]。但由于奧密克戎的隱匿性強，部分患者并不會出現典型的呼吸道癥狀，因此，在此時期，建議預檢臺在排查體溫、呼吸道癥狀、流行病學史的基礎上，進一步加用新冠病毒抗原檢測。

新冠病毒抗原檢測在疫情防控中的作用早在2020年6月世界衛生組織與全球創新診斷基金會（Foundation for Innovative New Diagnostics，FIND）共同推出的《新冠抗原檢測快速診斷試劑實施指南》（2020年6月）中被肯定[30]。2022年3月，國務院應對新冠肺炎疫情聯防聯控機制綜合組組織制定的《新冠病毒抗原檢測應用方案（試行）》發布，多個新冠病毒抗原檢測試劑產品被國家藥監局批準。根據國家衛生健康委臨床檢驗中心的數據，目前我國已批準的抗原檢測試劑的敏感性在75%～98%，特異性在95%～99%。捷克研究者對我國生產的新冠病毒抗原檢測試劑進行了測試，其敏感性達到了97.7%，特異性達到97.3%[31]。新冠病毒抗原檢測方便快捷，一般耗時15～20 min即可出結果，對于卒中院內急救流程的影響較小，同時可很大程度甄別出新冠病毒感染后的無癥狀患者。雖然新冠病毒抗原檢測的結果較核酸檢測敏感性偏低[32-33]，且無法成為新冠肺炎確診的手段，但其在溶栓綠色通道中的應用可以很大程度上提高疑似感染患者的早期檢出率，并降低疫情院內傳播的風險。

2.2 設置急診緩沖區過渡患者 在急診預檢臺監測生命體征，并通過測量體溫、詢問呼吸道癥狀、調查流行病學史、快速抗原檢測篩查暫時排除新冠病毒感染后，患者應在緩沖區等待神經內科急診醫師評估溶栓適應證，若不符合溶栓指征，應在緩沖區等待核酸檢測結果陰性后進一步就診，期間若患者出現生命體征不穩等情況，由三級防護下的醫師在緩沖區采取急救措施。此舉在奧密克戎毒株引起的上海疫情暴發期間在各大醫院實施，在保障患者病情救治不延誤的情況下，極大程度地減少了急診室內新冠病毒的交叉感染。但考慮到疫情常態化管控期間，患者就醫受限小，急診收治患者負荷量較大，該緩沖區的設置需要相當程度的人員和硬件支持。因此，急診緩沖區的設置應在疫情大背景下由院方動態管理。

2.3 卒中綠色通道相關人員防護 除了《專家共識》指出的醫務人員防護要點外，因奧密克戎的隱匿性及傳播性強，在疫情暴發期，溶栓綠色通道的神經內科急診醫師均應提升至三級防護級別。在為所有患者實施手術時也應提升至三級防護級別：消毒鉛衣、一次性手術帽、醫用防護口罩/可加戴醫用外科口罩、一次性醫用防護服、護目鏡/防護面屏、一次性手術衣、鞋套（建議長款）、雙層手套。但需要注意的是，由于血管內治療操作需要面對顯示屏進行精細操作，三級防護對手術精準度以及患者的安全性造成一定影響。因此，根據患者核酸檢測結果對防護層級進行實施調整尤為重要，同時也對檢驗部門的效率提出了一定的要求。目前，快速核酸檢測陰性結果是否可用于指導手術者降低防護級別，尚無明確定論，開展手術室內環境樣本檢測、配置氣溶膠采樣裝置等措施將有助于回答這一問題。

2.4 卒中單元的防控管理 在疫情暴發期，應在神經科病房加強防護管理，神經科監護室醫護人員執行三級防護，普通病房醫護人員執行二級防護：穿工作服、戴工作帽、戴醫用防護口罩、戴護目鏡/防護面屏、穿一次性醫用防護服/隔離衣、戴一次性乳膠手套、穿一次性鞋套。

在卒中單元內應單獨設置緩沖病房，新收入院患者應單人單間收治，固定陪護人員，在應急隔離區/過渡（緩沖）病房排除新冠肺炎可能后再轉入普通卒中單元病區進一步住院治療，降低潛在的院內交叉感染風險。應急隔離區/過渡（緩沖）病房內設置污染區、潛在污染區和清潔區，分區明確。醫務人員進入污染區前，在清潔區穿防護用品；離開污染區時，通過緩沖間脫去防護用品，并進行手衛生[34]。

3 新冠肺炎疫情下急性缺血性卒中的診療展望

在新冠病毒仍大規模流行的今天，困境下的打磨迫使醫護人員在疫情防控與綠色通道的平衡間不斷求索，以創造患者福祉的最大化。更靈敏快捷的新冠病毒檢測手段或將為包括急性卒中在內的急重癥綠色通道運行降低難度[35]。新冠病毒感染與心腦血管事件的風險關聯也警示我們在卒中的防治中重點關注新冠病毒的感染者。

致謝：卒中融合病房團隊（按姓氏拼音排序）

曹志鵬 復旦大學附屬華山醫院神經內科

付佳玉 復旦大學附屬華山醫院神經內科

江漢強 復旦大學附屬華山醫院神經外科

李虹岐 復旦大學附屬華山醫院神經內科

李智奇 復旦大學附屬華山醫院神經外科

蘇 璐 復旦大學附屬華山醫院神經內科

蘇 婭 復旦大學附屬華山醫院神經內科

蘇佳斌 復旦大學附屬華山醫院神經外科

田彥龍 復旦大學附屬華山醫院神經外科

王家雄 復旦大學附屬華山醫院神經外科

徐 鋒 復旦大學附屬華山醫院神經外科

趙鴻琛 復旦大學附屬華山醫院神經內科

仲偉逸 復旦大學附屬華山醫院神經內科