延髓最后區(qū)綜合征合并急性腦干綜合征發(fā)病的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病1例報(bào)道

簡(jiǎn)曉莉，鄧肖，白雪

1 病例介紹

患者男性，28歲，主因“頭暈伴視物重影1周余”于2022年3月8日收入西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者入院1周前（2022-03-01）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物重影、飲水偶有嗆咳、四肢麻木，行走困難，需攙扶下緩慢行走，偶有惡心、欲吐，皮膚瘙癢。患者院外完善頭顱MRI：延髓梗死灶可能，部分呈亞急性期表現(xiàn)，左頂葉少許缺血灶可能。自訴上述癥狀逐漸加重，遂來(lái)院就診。以“急性腦梗死？”收入院。

既往史：自訴1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，胃鏡示慢性胃炎、十二指腸炎，予以對(duì)癥治療后癥狀改善不明顯，且上述癥狀呈加重及緩解過(guò)程。有吸煙史數(shù)年，每日數(shù)支。有飲酒史數(shù)年，每次飲酒量不多。患者未婚，無(wú)家族遺傳病史、冶游史、手術(shù)史。

入院體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏65次/分，呼吸20次/分，血壓106/66 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），身高168 cm，體重45.0 kg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，心率65次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4～5次/分。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，精神差，言語(yǔ)流利，構(gòu)音清晰，對(duì)答切題，查體合作，定向力、記憶力、計(jì)算力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼復(fù)視，單眼視力正常。咽反射消失，閉目難立征陽(yáng)性。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，生理反射正常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分率77.0%，淋巴細(xì)胞百分率14.4%，hs-CRP 20.46 mg/L。凝血功能：纖維蛋白原5.11 g/L，D-二聚體0.81 μg/mL[纖維蛋白原當(dāng)量（fibrinogen equivalent units，F(xiàn)EU）]。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、甲狀腺功能、感染性標(biāo)志物、腦脊液常規(guī)、生化、抗酸染色、墨汁染色、培養(yǎng)均未見(jiàn)異常。

影像學(xué)檢查：

心電圖（2022-03-08）：竇性心律，正常心電圖。

肺部CT（2022-03-08）：雙肺多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)影，考慮多發(fā)炎性病變，雙肺上葉肺大皰。

頸部血管彩超、心臟彩超、上腹部彩超（2022-03-08）：未見(jiàn)明顯異常。

頭顱MRI（2022-03-08）：腦橋第四腦室底內(nèi)側(cè)縱束、延髓異常信號(hào)灶伴部分彌散受限，考慮急性/亞急性腦梗死可能，腦白質(zhì)疾病待排。雙側(cè)腦白質(zhì)少許脫髓鞘樣改變（圖1）。

雙側(cè)視覺(jué)誘發(fā)電位（2022-03-09）：未見(jiàn)異常。

腦血管造影（2022-03-16）：右側(cè)小腦后下動(dòng)脈未見(jiàn)顯影。

初步考慮診斷：急性腦梗死（TOAST分型：小動(dòng)脈閉塞型；定位：腦干）。

治療經(jīng)過(guò)：給予阿托伐他汀鈣片調(diào)脂、阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集、丁苯肽注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及改善腦代謝等治療，患者癥狀逐漸緩解。2022年3月20日患者再次出現(xiàn)吞咽梗阻感，飲水后即吐，進(jìn)食不能；自覺(jué)心前區(qū)梗阻感；頭暈而不能行走；夜間頭痛明顯，不能忍受，顏面部瘙癢明顯。查體：顏面部可見(jiàn)部分抓痕，咽反射消失，閉目難立征陽(yáng)性。完善無(wú)痛胃鏡檢查（2022-03-21）提示：慢性非萎縮性胃炎。復(fù)查腰椎穿刺腦脊液檢查（2022-03-22）提示：常規(guī)、生化、培養(yǎng)未見(jiàn)明顯異常。同時(shí)外送腦脊液監(jiān)測(cè)脫髓鞘相關(guān)指標(biāo)。

復(fù)查頭顱MRI（2022-03-23）：延髓異常信號(hào)灶伴片狀彌散受限，與2022年3月8日頭顱MRI對(duì)比，顯示病灶范圍擴(kuò)大，雙側(cè)腦白質(zhì)少許脫髓鞘樣改變；左側(cè)腦室旁少許白質(zhì)高信號(hào)灶，提示缺血灶可能（圖2）。

圖2 入院復(fù)查時(shí)（2022-03-23）頭顱MRI影像

外送結(jié)果回示腦脊液寡克隆區(qū)帶電泳（2022-03-24）：僅于腦脊液中見(jiàn)到寡克隆區(qū)帶（oligoclonal band，OCB），且條帶數(shù)≥2條。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測(cè)：水通道蛋白4抗體（aquaporin 4-IgG，AQP4-IgG）陽(yáng)性1∶100。

綜合患者病史特點(diǎn)：亞急性起病，主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、顏面部瘙癢、惡心、嘔吐、飲水嗆咳、視物重影、肢體麻木、平衡障礙。查體：雙眼復(fù)視，咽反射消失，閉目難立征陽(yáng)性。病情反復(fù)。頭顱MRI：腦橋第四腦室底內(nèi)側(cè)縱束、延髓異常信號(hào)灶伴部分彌散受限，腦白質(zhì)病變。外送腦脊液OCB陽(yáng)性，血清AQP4-IgG陽(yáng)性。考慮患者為視神經(jīng)脊髓炎。

更改治療方案：予以甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g/d靜脈滴注3 d，500 mg/d靜脈滴注3 d，250 mg/d靜脈滴注3 d，125 mg/d靜脈滴注3 d，后序貫醋酸潑尼松片45 mg/d，逐漸減量，患者病情好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后電話隨訪，患者繼續(xù)服用醋酸潑尼松片25 mg/d，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、肢體麻木、肢體障礙等不適。

最終診斷：延髓最后區(qū)綜合征合并急性腦干綜合征起病的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）。

2 討論

NMOSD是一種罕見(jiàn)的以免疫介導(dǎo)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)為靶點(diǎn)的自身免疫性炎癥和脫髓鞘疾病，主要累及視神經(jīng)和脊髓，也稱(chēng)Devic病[1]。本病以重度視神經(jīng)炎及橫貫性脊髓炎為主要表現(xiàn)，以急性或亞急性起病，發(fā)病率女性高于男性[2]；多發(fā)于中年人，但青少年和兒童也會(huì)受到影響[3]；易復(fù)發(fā)，臨床上＞85%為復(fù)發(fā)型，少數(shù)為單時(shí)相型，無(wú)繼發(fā)進(jìn)展過(guò)程；該病致殘率高，預(yù)后差。NMOSD有6組核心臨床癥候，包括視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、延髓最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征[3]。臨床癥狀最初表現(xiàn)為急性脊髓炎、視神經(jīng)炎的比例較高，而延髓最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征、大腦綜合征的比例較低，同時(shí)出現(xiàn)視神經(jīng)炎和急性脊髓炎的更為少見(jiàn)[4]。

NMOSD特有的生物免疫標(biāo)志物為AQP4-IgG，其為NMOSD相對(duì)特異性自身免疫性抗體標(biāo)志物，可用于NMOSD的診斷和鑒別診斷，為鑒別多發(fā)性硬化的依據(jù)之一[5]。AQP4-IgG在NMOSD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。目前認(rèn)為，AQP4-IgG與AQP4特異性結(jié)合，在補(bǔ)體參與下激活了補(bǔ)體依賴(lài)和抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒途徑，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷、壞死，炎癥介質(zhì)釋放和炎癥反應(yīng)浸潤(rùn)，以及血腦屏障破壞，最終導(dǎo)致少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷和脫髓鞘[6-7]。NMOSD血清AQP4-IgG可為陽(yáng)性，亦可為陰性，陰性者占20%～30%。研究顯示，AQP4-IgG陽(yáng)性者較陰性者的病情更為嚴(yán)重，病程更長(zhǎng)，預(yù)后更差，其強(qiáng)陽(yáng)性提示疾病復(fù)發(fā)可能性較大[8]。

AQP4-IgG陽(yáng)性NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求至少有1個(gè)與上述6組核心癥狀相關(guān)的臨床特征或MRI表現(xiàn)[3]。NMOSD的特征性MRI表現(xiàn)為T(mén)2FLAIR高信號(hào)，通常不對(duì)稱(chēng)分布于室管周?chē)鷧^(qū)域，位于側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室管室內(nèi)襯，特別是靠近中腦導(dǎo)水管。胼胝體室管膜表面、間腦區(qū)和腦干也被認(rèn)為是NMOSD腦損傷的典型部位[9]。縱向擴(kuò)展的脊髓病變遍布3個(gè)以上的連續(xù)椎體節(jié)段是急性脊髓炎患者最有特色的MRI影像學(xué)表現(xiàn)之一。視神經(jīng)炎患者急性期表現(xiàn)為受影響的視神經(jīng)在眼眶MRI中顯示出彌漫性長(zhǎng)病變、腫脹和對(duì)比度增強(qiáng)，慢性期表現(xiàn)為受影響的視神經(jīng)在T2WI、FLAIR和短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（short time inversion recovery，STIR）通常表現(xiàn)為長(zhǎng)節(jié)段性萎縮[10]。延髓病變患者可出現(xiàn)頑固性的打嗝、惡心、嘔吐，常考慮病變影響了延髓的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)，嘔吐可能在急性加重或脊髓炎復(fù)發(fā)之前發(fā)生。髓質(zhì)的后部稱(chēng)為視網(wǎng)膜后區(qū)域，所以髓質(zhì)病變患者可能出現(xiàn)視力障礙。腦干病變者的病變部位可能不對(duì)稱(chēng)，因病變的部位不同，患者可出現(xiàn)偏癱、眩暈、吞咽困難、呼吸障礙和意識(shí)障礙等不同癥狀[11]。

糖皮質(zhì)激素治療為NMOSD急性期的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，首選大劑量甲潑尼龍沖擊治療。其可減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)NMOSD病情緩解。對(duì)糖皮質(zhì)激素治療療效不確切者，可選擇使用靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換、激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療。NMOSD緩解期的治療，主要通過(guò)抑制免疫反應(yīng)達(dá)到降低復(fù)發(fā)率，延緩疾病累積的效果，需長(zhǎng)期治療。一線藥物包括硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等，二線藥物可選擇環(huán)磷酰胺、那他珠單抗等。

本病例特殊之處在于其以延髓最后區(qū)綜合征合并急性腦干綜合征起病，而非單純的視神經(jīng)炎、脊髓炎為主要表現(xiàn)。郭起峰等[12]研究顯示以延髓最后區(qū)綜合征為首發(fā)癥狀起病的NMOSD易與消化系統(tǒng)疾病相混淆，造成誤診。患者發(fā)病初期以頑固性惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，誤以為消化道疾病。再次發(fā)病時(shí)以頭暈、飲水嗆咳、視物重影、肢體麻木為主癥，初診為急性腦梗死，且經(jīng)過(guò)腦梗死治療后患者癥狀基本緩解。但患者再次出現(xiàn)飲水后即吐、進(jìn)食不能的情況。復(fù)查頭顱MRI提示延髓病灶擴(kuò)大，同時(shí)其外送結(jié)果回示腦脊液寡克隆區(qū)帶電泳：僅于腦脊液中見(jiàn)到OCB，且條帶數(shù)≥2條。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測(cè)：AQP4-IgG陽(yáng)性1∶100。經(jīng)過(guò)患者波動(dòng)性病程以及輔助檢查結(jié)果最后確診為NMOSD。若單純?cè)u(píng)估某一次發(fā)病時(shí)癥狀，容易誤診。且“青年卒中”患者應(yīng)綜合考慮患者是否存在其他病變可能，不能拘泥于單純性血管病變。

點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家：吳云成 主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師

E-mail：drwu2006@hotmail.com

工作單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

主要研究方向：腦血管病、帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙、阿爾茨海默病和記憶障礙、不寧腿綜合征和睡眠障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病的診治

出診時(shí)間：周一上午、周三上午（虹口院區(qū)）

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一種相對(duì)少見(jiàn)的以免疫介導(dǎo)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)為靶點(diǎn)的自身免疫性炎癥和脫髓鞘疾病，主要累及視神經(jīng)和脊髓。NMOSD有6組核心臨床癥候，包括視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、延髓最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征和大腦綜合征。臨床上以延髓最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征為NMOSD主要表現(xiàn)的病例更為少見(jiàn)，且以此癥狀起病的患者往往容易被誤診或漏診。AQP4-IgG在其診斷和鑒別診斷中較為重要。急性期使用糖皮質(zhì)激素抗炎治療可以減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情緩解。該例患者發(fā)病年齡較輕，以延髓最后區(qū)綜合征合并急性腦干綜合征起病，AQP4-IgG陽(yáng)性，糖皮質(zhì)激素治療有效，推測(cè)可能診斷為NMOSD。值得注意的是，臨床上如果遇到“青年卒中”病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)警惕常見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、心源性以外的其他因素，注意對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察。