以癲癇持續狀態和腦出血為特征的膠質母細胞瘤1例并文獻復習

范琳琳，田飛

1 病例介紹

患者男性，66歲，主訴“發作性肢體抽搐、持續性意識障礙23小時”于2021年7月8日入住神經內科監護病房。入院23 h前（2021-07-07，18：40），患者散步時無明顯誘因突發呼之不應、雙眼向右上方凝視，伴口角歪斜、流涎，雙上肢屈曲、雙下肢伸直，并向后摔倒，路人緊急攙扶其平躺于地，約3 min抽搐緩解，但意識未恢復，無大小便失禁。10 min后抽搐癥狀再發，性質同前，共發作3次，間期意識未恢復。22 h前（2021-07-07，19：30）患者被送至當地縣人民醫院，肢體抽搐仍頻繁發作，每次持續1～3 min，間隔20 min發作一次，發作間期意識不能恢復。縣醫院給予“鎮靜藥”（具體不詳）靜脈滴注，癥狀無改善。頭顱CT提示左額葉小片狀出血并左額葉低密度灶。20 h前（2021-07-07，21：30）患者轉至省級醫院急診，仍有抽搐發作，痰多，脈氧飽和度（SpO2）為80%，給予氣管插管機械通氣、丙泊酚靜脈泵入（具體用量不詳）后SpO2升至100%，肢體抽搐停止。復查頭顱CT示左側額葉出血合并左額葉溝回消失。16 h前（2021-07-08，1：30）轉至首都醫科大學宣武醫院急診科，患者無肢體抽搐，神志未轉清，躁動，給予左乙拉西坦（1.0 g口服，2次/日）、苯巴比妥（0.2 g肌內注射，1次/12小時）、咪達唑侖靜脈滴注（15 mg/h，0.22 mg·kg-1·h-1）治療，躁動癥狀好轉，呈藥物鎮靜狀態，Richmond躁動鎮靜量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）評分0分。完善頭顱CT和頭顱MRI檢查提示左側額葉出血性病灶（圖1）。

圖1 發病時頭顱CT檢查結果

入科查體：體溫37.3 ℃，脈搏111次/分，呼吸14次/分，血壓121/78 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），SpO290%。氣管插管呼吸機輔助通氣[壓力支持通氣模式（PSV模式），壓力支持（PS）12 cmH2O（1 cmH20=0.098 kPa），呼氣末正壓（PEEP）4 cmH2O，吸入氧濃度百分比（FiO2）50%）]。藥物鎮靜狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射遲鈍，雙眼球居中，頭眼反射消失，角膜反射、咳嗽反射存在，疼痛刺激可見左側肢體屈曲、右側肢體僅肌肉收縮，四肢腱反射對稱（+），雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性，余查體不合作。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音；心音正常，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音；腹軟，腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫。

診療經過：入院后給予重癥監護，呼吸機輔助通氣，20%甘露醇125 mL、1次/6小時降顱壓。針對細菌性肺炎，給予翻身、振動排痰、乙酰半胱氨酸霧化化痰，并根據痰培養結果給予亞胺培南0.5 g、1次/8小時聯合氟康唑200 mg、1次/日抗感染治療。同時給予營養支持、維持水電解質平衡、控制心室率等治療。入院當日腦電圖示左側半球頻發癇性放電，予以咪達唑侖靜脈泵入（0.3 mg·kg-1·h-1，20 mg/h）、苯巴比妥靜脈推注（0.2 g，1次/8小時）、左乙拉西坦鼻飼（1.5 g，1次/12小時）抗癲癇治療。第2日腦電圖未見癲癇樣放電，咪達唑侖維持48 h后逐漸減停，苯巴比妥逐漸減量，抗癲癇藥物調整為苯巴比妥90 mg鼻飼、1次/晚聯合左乙拉西坦1.5 g鼻飼、1次/12小時，監測苯巴比妥血藥濃度為28.57 μg/mL。

患者為少見部位腦出血，需鑒別靜脈竇血栓、腦血管畸形、血管炎、腫瘤等疾病，為查找病因完善相關實驗室和影像學檢查。腫瘤全項、甲功全項、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞質抗體均未見異常；腦脊液無色清亮，壓力150 mmH2O，常規、生化、免疫球蛋白、涂片、優生優育10項檢查（TORCH 10項）、普通細菌培養未見異常，自身免疫性腦炎抗體譜、副腫瘤抗體譜、寡克隆區帶陰性，病理示多量紅細胞、散在中性粒細胞、少量淋巴細胞及單核細胞。頭顱靜脈黑血MRI（2021-07-13）示顱內靜脈未見明顯異常，左額葉病變及左基底節異常強化。全腦血管造影術（2021-07-14）示未見明顯異常。頭顱MRI+強化+SWI（2021-07-15）示左側額葉腦出血（亞急性晚期），左側額島葉、左側基底節區、左側放射冠區異常信號伴局部強化，提示新發腦梗死可能（圖2）。

圖2 發病1周時頭顱MRI+增強+SWI檢查結果

經治療，2021年7月20日復查頭顱CT提示出血明顯吸收（圖3）。患者于2021年7月21日成功撤機、拔除氣管插管。意識清楚，可執行簡單指令，無肢體抽搐。查體：神志清楚，反應遲鈍，可執行睜閉眼、握手、抬肢體等指令，構音障礙，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，眼動充分，右側鼻唇溝淺，伸舌略偏右，左側肢體肌力4級，右側上肢肌力3級、下肢4級，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。患者于2021年7月27日出院，繼續康復治療，囑其1個月后動態復查頭顱MRI，及時復診。

圖3 發病2周時頭顱CT檢查結果

2021年9月7日外院頭顱MRI提示左側基底節、大腦腳及左側額顳頂葉多發異常強化結節、團塊，提示惡性病變；2021年9月25日首都醫科大學宣武醫院頭CT提示腦內多發占位（圖4）。2021年9月26日于全麻下行顱內腫瘤切除術，病理顯示膠質母細胞瘤，p53過表達，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）Ⅳ級；免疫組化結果：膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）（+），少突膠質細胞轉錄因子2（Olig-2）（+），Ki-67（局灶60%），IDH-1R132H（-），p53（過表達），ATRX（未缺失），H3K27M（-），MGMT（+），EGFR（+），EGFRⅧ（-），波形蛋白（Vimentin）（+），H3K27me3（未缺失）；未檢測到H3.3基因27密碼子突變；未檢測到MGMT啟動子甲基化；未檢測到IDH1基因132密碼子突變；未檢測到IDH2基因172密碼子突變；檢測到TERT基因啟動子區228堿基位點突變（C228T）。

圖4 術前頭顱CT檢查結果

診斷：

腦出血（左側額葉）

膠質母細胞瘤WHO Ⅳ級

癲癇持續狀態

細菌性肺炎

呼吸衰竭

2 討論

該例患者為老年男性，急性起病，無明顯誘因突發癲癇持續狀態，早期頭顱CT僅顯示左側額葉出血病灶，院前診斷考慮腦出血。患者為少見的腦葉出血，需查找出血病因，但其呈危重狀態，精確的病史采集受到影響，臨床表現亦不具有典型性，在進行了腦血管病、炎癥性疾病、腫瘤性疾病等的排查后，依據檢查結果，鑒別診斷集中在了海綿狀血管瘤、中樞神經系統腫瘤及原發性中樞神經系統血管炎，最終經隨診和手術病理確診為膠質母細胞瘤Ⅳ級。

成人原發性腦腫瘤大多呈現散發性，無可識別的危險因素，我國膠質瘤的年發病率為3/10萬～6.4/10萬，年死亡人數達3萬[1]。膠質瘤依據惡性程度不同，病程進展差別較大，高級別膠質瘤通常會在數日至數周內進展，而低級別膠質瘤則可能呈數月至數年。頭痛、局灶性癲癇發作是最常見的癥狀，可進展為全面強直-陣攣發作或癲癇持續狀態。患者還可合并局灶性癥狀和體征，如肌無力、感覺障礙、失語、認知障礙等。增強MRI比CT能更好地評估腦腫瘤。高級別膠質瘤T1WI通常呈低信號，不均勻強化，血管源性水腫常見，在T2WI、FLAIR上呈白質異常高信號。膠質母細胞瘤通常呈腫瘤邊緣的較厚強化而中央無強化，提示中央壞死或囊變。低級別膠質瘤通常呈皮質及皮質下白質的膨脹性病變，T2WI、FLAIR呈現高信號，血管源性水腫少見，大多無強化。許多間變性膠質瘤和部分膠質母細胞瘤可能呈多灶性、浸潤性、非增強腫瘤區域。在MRI表現上，膠質瘤需與栓塞性梗死、腦出血、靜脈性梗死、血管畸形、感染性或非感染性炎癥性疾病相鑒別。

出血性瘤卒中指由于多種因素（如病理類型、高血壓、凝血異常、分流手術、外傷等）發生腫瘤出血，形成多種形式的腦內血腫、蛛網膜下腔出血或硬膜下血腫。早期腫瘤所致的腦出血常掩蓋原發病癥狀，研究顯示，早期膠質瘤多表現為卒中樣癥狀、眩暈、癲癇發作或意識不清，頭顱CT通常呈高密度改變，從發病到典型膠質瘤改變的中位時間為3個月[2]，臨床易誤診。既往曾報道膠質瘤誤診為腦出血的病例[3-7]。誤診多見于高齡、高血壓、心腦血管病史及臨床癥狀不典型，或者腫瘤小、水腫帶輕、占位效應及顱高壓癥狀不明顯的患者[8]。該例患者為老年人，無高血壓、心腦血管病史，起病即為癲癇持續狀態，癥狀缺乏特異性，無頭痛、局灶性癲癇等腦腫瘤的常見癥狀。患者早期的頭顱CT、MRI未見明顯腫瘤病灶、無占位效應，且出血量小（約3.4 mL），與文獻中常見的腦腫瘤出血不符。腦腫瘤出血量通常較大（15.3±2.6 mL），甚至引起顱內壓增高或合并蛛網膜下腔出血[3，5，9]。該例患者雖可見出血病灶周圍水腫帶和腦組織腫脹，但不具有特異性，腦出血和（或）癲癇持續狀態亦可解釋，頭顱增強MRI同樣無典型的腫瘤樣改變、強化不明顯，故而為診斷帶來了難度。但血腫內部或周邊有團塊狀混雜密度病灶，或可有一定的提示意義[3，10]。患者自發病至出現典型腫瘤樣改變的時間間隔為2月余，與文獻報道一致[2]。膠質瘤還可能誤診為血管畸形、腦炎、腦梗死、血管炎等[11-15]。在臨床工作中，遇到非典型的高血壓腦出血，需要進行全面的腦血管狀態、感染性或非感染性炎癥、腫瘤等方面的篩查評估，從而避免漏診或誤診，延誤治療。

膠質母細胞瘤是成人常見的顱內惡性腫瘤，發病形式多樣，臨床表現缺乏特異性，容易被誤診或漏診。以腦出血為首發癥狀的膠質母細胞瘤在臨床上時有發生，但本例患者與既往文獻報道有不同之處。其早期診斷難點在于：①患者以輕微腦出血和癲癇持續狀態急性起病，病前無其他臨床提示癥狀；②早期影像學病灶輕微，腫瘤病灶小且被出血病灶掩蓋，缺乏占位效應和典型強化改變。對此類非常見部位且未能明確診斷的腦出血患者需動態復查頭顱增強MRI或盡早行病理檢查以明確診斷。

點評專家：李淑娟 主任醫師，博士研究生導師

E-mail：lishujuan@fuwai.com

工作單位：中國醫學科學院阜外醫院

主要研究方向：急危重癥腦血管病，肝豆狀核變性

專家點評：

腦膠質瘤是原發于中樞神經系統的最常見的惡性腫瘤，發病率高、復發率高、預后差。常見臨床表現包括頭痛、嘔吐、癲癇發作、意識障礙、言語障礙及運動障礙等局灶性癥狀和體征，多為神經內科常見癥狀。本文報道了1例以癲癇持續狀態和腦出血為特征的膠質母細胞瘤病例，因患者為少見的腦葉出血，病因尋找及鑒別診斷成了穩定病情及治療的重中之重。本文回顧膠質瘤及出血性瘤卒中的特征性MRI表現，并結合本病例的影像學特征分析了膠質瘤臨床上誤診為腦出血的可能原因，提示臨床少見區域非典型的腦出血病例，重視全面的篩查評估以及復查隨訪，對避免漏診和誤診具有重要意義。