輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療兒童復雜性上尿路結石的臨床觀察

王江華，吳文波，饒品德

（江西省兒童醫院泌尿外科，南昌 330006）

上尿路結石為常見的泌尿外科疾病，手術為常用治療方法。兒童處于生長發育的重要階段，耐受力差，且組織脆弱，極易受到各類損傷的打擊，故臨床上針對采取何種術式治療上尿路結石尚未形成統一標準。臨床針對上尿路結石有多種微創治療方法，其中輸尿管鏡下碎石術作為一種有效的微創術式，具有創傷小、碎石成功率高及恢復快等優點，已有逐漸取代開放手術趨勢[1-2]。目前臨床上應用較多的腔內碎石術包括輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石術（PL）、輸尿管軟鏡聯合鈥激光（HL），PL屬于物理碎石，而HL 屬于熱效應碎石，兩種碎石方式原理不同，故兩種術式碎石效果及安全性可能存在差異[3-4]。鑒于此，本研究將觀察輸尿管軟鏡聯合HL 治療兒童復雜性上尿路結石的臨床效果，并與輸尿管硬鏡PL 治療效果進行比較，旨在為兒童復雜性上尿路結石治療術式的選取提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2021年12 月于江西省兒童醫院治療的76 例復雜性上尿路結石患兒臨床資料，依據治療術式的不同將其分為PL 組與HL 組，將接受輸尿管硬鏡PL 治療的30 例患兒納入PL 組，將接受輸尿管軟鏡聯合HL 治療的46 例患兒納入HL 組。獲醫學倫理委員會批準。PL 組：男16 例，女14 例；年齡1～13歲，平均年齡（6.28±2.04）歲；結石大小0.6～2.9 cm，平均結石大小（1.86±0.30）cm。HL 組：男26 例，女20 例；年齡1.5～13 歲，平均年齡（6.35±1.98）歲；結石大小0.5～2.9 cm，平均結石大小（1.89±0.28）cm。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準（1）納入標準：患兒臨床資料較為完善；患兒均經B 超、KUB 檢查確診復雜性上尿路結石；均能夠耐受手術治療。（2）排除標準：血尿嚴重且凝血功能障礙；輸尿管嚴重狹窄；合并輸尿管腫瘤；合并嚴重泌尿系感染；合并精神疾病，依從性較差。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 兩組入院后完善相關檢查，包括泌尿系超聲、泌尿系CT 平掃和尿路造影，對結石的位置、大小及形狀等進行確定，對手術類型和風險進行評估。

1.3.2 PL 組 采用輸尿管硬鏡PL 治療：采用全麻，患兒取截石位，于直視下經尿道外口，將奧林巴斯輸尿管硬鏡置入，進入膀胱后，對患側輸尿管開口位置進行探查，經輸尿管口置入斑馬導絲，導絲引導下將輸尿管硬鏡置入，探查結石位置，進行PL，并將結石碎至1～2 mm 直徑大小即可。術后留置輸尿管支架管和導尿管，并行常規抗感染、補液等處理。

1.3.3 HL 組 采用輸尿管軟鏡聯合HL 治療：采用全麻，患兒取截石位，首先將輸尿管硬鏡置入，完成工作通道的建立，于斑馬導絲引導下至輸尿管上段，輸尿管硬鏡退出，沿導絲置入F10-F14 型輸尿管鞘并保留導絲，沿輸尿管鞘置入COOK 軟鏡鏡體至輸尿管上段、腎盂，對輸尿管、腎上、中、下盞情況進行觀察，對結石位置和大小進行明確，經操作通道將200 μm 鈥激光光纖置入，參數設置功率0.8～1.0 J，頻率為15～20 Hz，針對位置較復雜的結石，可對軟鏡頭端方向進行調整，直至到達結石部位；針對直徑較大的結石，可先將其碎成大小不一的小結石，通過套石網籃套取經尿道取出體外。術后留置輸尿管支架管和導尿管，并行常規抗感染、補液等處理。

1.4 評價指標（1）治療效果：一次結石清除率和總清除率。（2）圍術期指標：術中出血量、手術及住院時間。（3）比較兩組并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料用（）表示，用t 檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一次結石清除率和總清除率 HL 組一次結石清除率高于PL 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組結石總清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一次結石清除率和總清除率比較[n（%）]

2.2 圍術期指標 HL 組術中出血量少于PL 組，住院時間短于PL 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較()

表2 兩組圍手術期指標比較()

2.3 并發癥 HL 組并發癥總發生率低于PL 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥比較[n（%）]

3 討論

尿路結石發生率較高，其發生與泌尿系畸形、感染及代謝等有關[5]。兒童泌尿系腔道細小，發育尚未成熟，與成人泌尿系結石的治療不同。既往復雜性上尿路結石多以開放性手術治療為主，但開放手術創傷大、耗時長、并發癥多，且術后復發率較高，常需多次手術治療，臨床應用局限性較大[6-7]。

輸尿管鏡的問世及應用，使得復雜性上尿路結石的手術方式趨于微創化[8]。PL 是上世紀90 年代問世的腔內碎石系統，具有價格低廉、高效及安全等優點。PL 治療中通過將壓縮的氣體所產生的的能量驅動碎石機手柄子彈，子彈運動撞擊探桿，并以脈沖方式擊碎結石。輸尿管硬鏡PL 治療中不產生熱能，可減輕輸尿管黏膜損傷[9-10]。HL 是鈥元素所產生的脈沖式激光，脈沖能量為0.2～4.0 J，頻率為5～45 Hz，能夠實現精準切割、止血作用，且可將各種成分和密度的結石擊碎，對局部組織造成的損傷小[11-12]。Johson 等[13]于1992 年首次報道將鈥激光用于泌尿外科中，1995 年Bagley[14]首次報告HL 臨床應用成功。HL 碎石速度快、效率高，可將各種成分的結石擊碎至1～3 mm，有利于結石顆粒排出，并可進行汽化止血、精準切割[15]。本次研究結果顯示，HL 組一次結石清除率高于PL 組；兩組結石總清除率比較相近。提示出輸尿管軟鏡聯合HL治療復雜性上尿路結石一次結石清除率更高。輸尿管鏡可通過自然通道對復雜性上尿路結石進行碎石治療，輸尿管軟鏡管徑細，可靈活彎曲，并具有碎石及切割、止血、汽化組織等多種功能，且鈥激光光纖細軟，對軟鏡彎曲度影響小，操作方便，碎石后的結石粉末較PL 的結石粉末更小，可提高碎石成功率[16-17]。本次研究結果顯示，HL 組術中出血量少于PL 組，住院時間短于PL 組，HL 組并發癥總發生率低于PL 組；兩組手術時間比較相近。提示與輸尿管硬鏡PL 相比，輸尿管軟鏡聯合HL治療出血量及并發癥更少，患兒恢復更快。其原因為鈥激光止血效果良好，保障術野清晰度，且對患兒腎組織的穿透深度＜0.5 mm，在碎石操作過程中可保護相關組織[18]。與輸尿管硬鏡相比，輸尿管軟鏡靈活度更高，可減少對輸尿管、腎臟造成的損傷，預防相關并發癥的發生[19-21]。但本次研究中納入樣本量小，且為回顧性分析研究，還有待臨床深入分析研究，以進一步證實輸尿管軟鏡聯合HL 治療兒童復雜性上尿路結石的臨床效果。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯合HL 治療兒童復雜性上尿路結石的一次結石清除率高于輸尿管硬鏡PL，術中出血少、并發癥少，有利于患兒術后盡早恢復，臨床應用安全、可靠。