普通型及重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后的影像變化分析

李滋聰，范兵，張華，熊昌輝，劉佳琦，曾炳亮，劉小紅，李宗梁

（1.江西省人民醫(yī)院南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，南昌 330006；2.南昌市第一醫(yī)院影像科，南昌 330006；3.江西省人民醫(yī)院南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科教處，南昌 330006；4.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科，萍鄉(xiāng) 337000；5.撫州市南豐縣人民醫(yī)院影像科，撫州 344100）

目前世界范圍內(nèi)新型冠狀病毒變異病毒奧密克戎仍在全球迅速傳播，嚴(yán)重影響人類(lèi)生活，為更好的研究新型冠狀病毒肺炎病毒的CT 征象，我們根據(jù)影像學(xué)資料分析新型冠狀病毒肺炎入院時(shí)及治療后出院時(shí)的CT 表現(xiàn)，希望我們的研究能夠?yàn)榕R床療效評(píng)估提供幫助。關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外已有很多研究[1-2]，本研究總結(jié)43 例普通型及重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后的CT 表現(xiàn)評(píng)估新型冠狀病毒肺炎病變的吸收情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共納入43 例患者(男性28例，女性15 例)。平均是（50±13.6）歲，其中高血壓8例，慢性阻塞性肺病(COPD)6 例，平均總療程（22.0±5.3）天，臨床資料著重于肺部病變的吸收情況，病變類(lèi)型包括磨玻璃影、實(shí)變、結(jié)節(jié)、網(wǎng)格狀改變、索條灶。根據(jù)影像及病理的相關(guān)表現(xiàn)，將磨玻璃影、實(shí)變、結(jié)節(jié)納入肺泡組，網(wǎng)格狀改變、索條灶納入小葉間隔組，分析出入院時(shí)每種病變類(lèi)型及每組類(lèi)型的吸收情況。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部第九版診療方案中華人民共和國(guó)委員會(huì)普通型及重型新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（1）有明顯呼吸道癥狀；（2）典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀；（3）正常或減少的白細(xì)胞計(jì)數(shù)或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少：（4）使用咽拭子進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷下呼吸道實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)(RTPCR)顯示陽(yáng)性；（5）影像學(xué)科可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。

出院標(biāo)準(zhǔn)[3]：確診病例需滿足以下條件方可解除隔離出院：（1）體溫恢復(fù)正常3 d 以上；（2）呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；（3）肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；（4）連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性。

1.2 CT 協(xié)議 本研究使用螺旋CT 掃描儀(GE OPTIMA CT660)醫(yī)療系統(tǒng)并使用AW4.6 工作站進(jìn)行后處理工作。為了減少運(yùn)動(dòng)偽影，要求患者屏住呼吸；然后進(jìn)行CT 采集，管電壓120 kvp，管電流為210 mA，螺距為0.5 s，總曝光時(shí)間為3.4 s，利用原始數(shù)據(jù)，采用混合迭代重建方法重建CT 圖像矩陣大小為512×512，得到橫切面圖像(層厚1.25 mm，層距為1.25 mm)。

1.3 影像評(píng)估 普通型及重型新型冠狀病毒肺炎的主要CT 特征包括磨玻璃影、結(jié)節(jié)、實(shí)變、網(wǎng)格灶及鋪路石、索條灶[4-5]，分析每一位患者入院時(shí)及出院時(shí)CT 表現(xiàn)，評(píng)估病變吸收情況，所有胸部CT 結(jié)果由兩名高年資放射科醫(yī)生進(jìn)行雙盲評(píng)分，然后由一名放射科主任醫(yī)師進(jìn)行最終確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析 使用IBM SPSS 25 統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)。分析普通型及重型新型冠狀病毒肺炎的多種影像表現(xiàn)。對(duì)五種影像表現(xiàn)治療前后的CT 表現(xiàn)進(jìn)行配對(duì)卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

43 例NCP 患者入院時(shí)，有42 例合并臨床癥狀，只有1 例沒(méi)有任何臨床癥狀（表1）。有31 例合并多種影像征象，其中42 例均有磨玻璃影改變，27 例有實(shí)變征象，12 例有結(jié)節(jié)征象，33 例有網(wǎng)格狀改變，10 例有索條灶（圖1）。值得一提的是其中1 例患者入院時(shí)只有索條灶，并無(wú)合并其他病灶。而其中有42 例患者出院時(shí)病變有所吸收，磨玻璃影吸收41 例，僅有1 例未見(jiàn)吸收，實(shí)變影吸收22例，結(jié)節(jié)影吸收10 例，網(wǎng)格狀改變吸收18 例，索條灶吸收4 例。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出其中較其他征象吸收更好的是磨玻璃影（表2），而肺泡組治療后吸收效果較小葉間隔組好（表3）。

表1 43 例患者的臨床特征

表2 新型冠狀病毒肺炎患者患者出院時(shí)CT 影像特征及吸收情況

表3 肺泡組及小葉間隔組患者出院時(shí)CT 表現(xiàn)吸收情況

3 討論

多篇文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]，斑片狀磨玻璃影病灶是NCP 最常見(jiàn)的影像表現(xiàn)，可能是由肺泡充盈引起的有血液、膿、水或細(xì)胞等粘性分泌物，這主要是病毒引起的非肺泡填充式炎性滲出，發(fā)展到中后期累及到肺泡，甚至形成彌漫性肺損傷（DAD）。值得重視的是肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)黏液及黏液栓形成,電鏡下的表現(xiàn)為支氣管黏膜上皮和II 型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)COVID-19 病毒顆粒[9]，小葉間質(zhì)受累表現(xiàn)出來(lái)的影像學(xué)征象就是肺間質(zhì)細(xì)網(wǎng)格狀增粗，沿著肺小葉周?chē)g質(zhì)蔓延就形成影像學(xué)上病灶長(zhǎng)軸與胸膜平行后者網(wǎng)格狀改變的征象，病毒沿著小葉中心間質(zhì)發(fā)展，可以形成結(jié)節(jié)狀改變，影像表現(xiàn)會(huì)有小支氣管在病情發(fā)展過(guò)程中牽拉擴(kuò)張，并且走形僵直。在病毒侵襲肺間質(zhì)的過(guò)程中，肺間質(zhì)會(huì)受到感染，肺小血管內(nèi)炎性細(xì)胞向外滲出，所以在影像上也表現(xiàn)為小葉間隔增粗，發(fā)展過(guò)程中肺間質(zhì)逐漸形成纖維化。也符合XUX 等研究得出的病理表現(xiàn)[10]，早期有局限性或彌漫性急性肺泡炎和間質(zhì)炎、早期肺泡壁血管擴(kuò)張、充血。

我們的研究對(duì)象幾乎涵蓋了所有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)研究中的病變特征，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)CT 表現(xiàn)都有磨玻璃影，表明這些病灶是在早期。有些合并結(jié)節(jié)、實(shí)變，甚至有合并網(wǎng)格狀、纖維索條、鋪路石征，表明不同時(shí)期的病變可以同時(shí)存在。有研究認(rèn)為NCP 肺炎CT 表現(xiàn)為磨玻璃影、結(jié)節(jié)、實(shí)變主要是小葉內(nèi)間質(zhì)炎性滲出增厚或肺泡腔內(nèi)炎性滲出所致，肺泡腔內(nèi)炎性滲出增多取代肺泡腔內(nèi)氣體出現(xiàn)實(shí)變，而小葉內(nèi)間質(zhì)滲出增多增厚形成網(wǎng)格狀改變及索條灶，多次CT 復(fù)查可以準(zhǔn)確反映病變演變及轉(zhuǎn)歸[11-12]，所以我們將以上病灶分為肺泡組及小葉間隔兩組進(jìn)行研究[13]。我們的研究中有一例發(fā)現(xiàn)時(shí)僅有索條灶，治療后出院索條灶未見(jiàn)明顯吸收，分析原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于中后期，前期由于各種原因未能及時(shí)住院。（2）患者自身免疫功能強(qiáng)大，新型冠狀病毒肺炎病毒對(duì)患者肺組織未能形成填充式的炎性滲出。

研究結(jié)果表示在患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，磨玻璃病灶治療后吸收最好，實(shí)變、結(jié)節(jié)、網(wǎng)格狀改變、鋪路石征及索條灶之間的吸收沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺泡組的吸收情況較小葉間隔組吸收情況更好。根據(jù)病變的發(fā)展情況，磨玻璃病灶是最早出現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)[14]，在這個(gè)階段進(jìn)行對(duì)癥治療患者恢復(fù)的效果最好，對(duì)肺功能的恢復(fù)幾乎沒(méi)有影響。相反，當(dāng)患者病變形成肺間質(zhì)性改變，特別形成間質(zhì)纖維化后，病灶的吸收非常困難，局部肺組織的功能也難以恢復(fù)。這種情況非常符合現(xiàn)在疫情防控“動(dòng)態(tài)清零”的政策。

研究有一些局限性。首先，對(duì)疾病進(jìn)展的進(jìn)程評(píng)估不完善，只評(píng)估了入院時(shí)和出院時(shí)的CT 影像表現(xiàn)，入院前和出院后的影像資料不完善，對(duì)某些患者的病情發(fā)展判斷可能會(huì)出現(xiàn)偏差，可以研究病變更長(zhǎng)時(shí)間的演變情況。其次，本研究主要以普通型及重型新型冠狀病毒肺炎，對(duì)輕癥肺炎患者未涉及，這是我們下一步的研究方向。