改良雙側骶棘韌帶懸吊術聯合經陰道全子宮切除術治療盆底臟器脫垂的臨床觀察研究

賴慧超，劉劍英，金峰

（江西省贛州市人民醫院婦科，贛州 341000）

盆腔臟器脫垂是一種常見的婦科疾病，主要表現為陰道壁膨出、子宮脫垂，在中老年婦女人群中的發病率較高[1]。臨床上針對盆腔臟器脫垂多采取手術治療，傳統術式以曼氏術（Manchester 手術）為主，曼氏術主要是將主韌帶縮短、宮頸部分截除，并對陰道前后壁進行修補，該術式多用于治療輕中度子宮脫垂，對于重度盆腔脫垂的治療效果不夠理想，術后復發風險較高。改良雙側骶棘韌帶懸吊術是一種改良的骶棘韌帶固定手術，近年來在盆腔臟器脫垂治療中得到應用，本研究擬探討改良雙側骶棘韌帶懸吊術+經陰道全子宮切除術+陰道前后壁修補術治療盆腔臟器脫垂的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018 年1 月至2021 年4 月，將贛州市人民醫院60 例盆腔臟器脫垂患者按照手術方案分為兩組：觀察組30 例行經陰道全子宮切除術+陰道前后壁修補術+改良雙側骶棘韌帶懸吊術，對照組30 例行曼氏術。觀察組年齡42～78 歲，平均年齡（54.23±9.67）歲，包括POP-Q III 期19例、POP-Q IV 期11 例。對照組年齡43～71 歲，平均（54.61±9.52）歲，包括POP-Q III 期17 例、POPQ IV 期13 例。年齡、POP-Q 分期比較，P＞0.05，研究可比。此次研究獲醫學倫理委員會審批，患者對研究均知情同意。

1.2 方法 觀察組實施經陰道全子宮切除術+陰道前后壁修補術+改良雙側骶棘韌帶懸吊術，行氣管插管全身麻醉，術中體位為膀胱截石位，在切除子宮后，沿骶韌帶下緣打開盆腹膜，推開腸管，鈍性分離腹膜外與骶棘韌帶之間的疏松組織，觸摸坐骨棘，充分暴露坐骨棘與骶骨側緣之間的骶棘韌帶，于坐骨棘內側2.5 cm 處采用不可吸收線縫合坐骨棘與骶韌帶復合體，另一端固定于同側骶主韌帶殘端。雙側骶棘韌帶縫合后，分離兩側陰道側方筋膜達白線處，予盆筋膜腱弓處用4 號絲線間斷縫合膀胱筋膜及白線，固定陰道前壁筋膜，防止術后前盆腔缺陷的發生，用4 號絲線U 字縫合陰道前壁筋膜，1-0 微喬線連續縫合陰道前壁粘膜，切除部分陰道后壁，4 號絲線間斷縫合直腸筋膜及肛提肌。打結雙側骶棘韌帶縫線,上提陰道殘端，將陰道殘端固定到雙側骶棘韌帶水平。用2-0 號微喬線連續縫合陰道后壁粘膜，術后留置導尿。

對照組實施曼氏術（Manchester 手術），手術步驟參考蘇應寬、劉新民編撰的《婦產科手術學》[2]。

1.3 觀察指標 比較兩組的總有效率、手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、術后住院時間、復發率（術后隨訪1～24 個月觀察統計）、滿意度，并比較兩組術前術后的盆腔器官脫垂評分、生活質量評分。（1）療效評價標準：顯效：癥狀基本消失，陰道壁膨出恢復正常；有效：癥狀有所減輕，陰道壁膨出程度減輕；無效：癥狀未減輕，陰道壁膨出程度未減輕[3]。總有效率=顯效率+有效率。（2）盆腔器官脫垂評分：采用POP-Q 分期標準進行評估，I 期、II 期、III 期、IV 期對應1～4 分，得分越高，盆腔器官脫垂越嚴重[4]。（3）生活質量評分[5]：選擇WHOQOL-BREF 簡表（由世界衛生組織制訂）評估，量表分為生理、心理、環境、社會關系，單項最低0 分，最高100 分，得分越高越好。（4）滿意度：選擇自制調查問卷（效度為0.90，信度為0.88）展開調查，卷面分最高100 分，以60 分、80 分為臨界值，劃分＜60 分不滿意、60～80 分一般滿意、＞80 分很滿意，總滿意率=很滿意率+一般滿意率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 軟件，計數資料用[n（%）]表示，分析采用χ2檢驗，計量資料用()表示，分析采用t 檢驗，P＜0.05 時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總有效率比較 觀察組的總有效率100.00%高于對照組80.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 總有效率比較[n(%)]

2.2 盆腔器官脫垂評分比較 兩組治療后的盆腔器官脫垂評分較治療前改善（P＜0.05），而治療后觀察組的盆腔器官脫垂評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 盆腔器官脫垂評分比較（，分）

表2 盆腔器官脫垂評分比較（，分）

注：與本組治療前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

2.3 手術時間、術中出血量、術后住院時間比較觀察組的手術時間、術中出血量均多于對照組（P＜0.05），而觀察組與對照組的術后住院時間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 手術時間、術中出血量、術后住院時間比較()

表3 手術時間、術中出血量、術后住院時間比較()

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.4 術后并發癥發生率、復發率比較 觀察組與對照組的術后并發癥發生率比較無顯著差異（P＞0.05），但觀察組的復發率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 術后并發癥發生率、復發率比較[例(%)]

2.5 生活質量評分比較 兩組治療后的生活質量評分均較治療前顯著增高（P＜0.05）；治療后，生活質量評分在觀察組中高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 生活質量評分比較（，分）

表5 生活質量評分比較（，分）

注：與本組治療前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

2.6 滿意度比較 觀察組的總滿意率100.00%高于對照組80.00%（P＜0.05）。見表6。

表6 滿意度比較[n(%)]

3 討論

盆腔臟器脫垂是一種常發生于中老年婦女人群中的婦科疾病，以子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、陰道頂端脫垂為主。隨著老齡化趨勢的加劇，老齡人口逐漸增多，盆腔臟器脫垂在我國的發病率逐漸增高，嚴重危害到了廣大女性的生命健康[6-8]，因此，需對盆腔臟器脫垂進行積極有效治療。

手術是治療盆腔臟器脫垂的主要手段，以往，多采取曼氏術對盆腔臟器脫垂進行治療，曼氏術主要是針對宮頸部分進行解除，將主韌帶縮短，對陰道前后壁進行修補，但該術式未對陰道上端缺損進行修補，導致患者術后陰道壁易再次膨出，具有高復發風險[9-10]，同時術中容易出現膀胱損傷、直腸損傷、腹膜后血腫、術后尿潴留等。不僅如此，在姚穎[11]的報道中提到曼式手術術后可能會提高產科并發癥的發生，比如宮頸機能不全、胎膜早破、流產、早產以及宮頸瘢痕形成導致的宮頸難產等。

近年來，隨著對盆腔臟器脫垂的研究不斷深入，認為需恢復盆腔臟器解剖結構，才能恢復其功能，主張對盆底支持結構進行重建。骶棘韌帶位置固定、粗壯堅韌，是子宮懸吊有力的附著點。傳統的陰道骶棘韌帶懸吊術是POP 盆底修復手術中的最常用術式之一，主要是經陰道后壁開口入路，尤其適用于中盆腔、后盆腔脫垂的手術治療，能夠將頂端脫垂（包括子宮脫垂及陰道穹隆脫垂）恢復至坐骨棘水平，有效支持盆底結構，降低術后復發風險，但對合并陰道前壁脫垂、膀胱膨出等前盆腔缺陷的療效有限，常需另外修補前盆腔缺陷。陰道骶棘韌帶固定術能夠保持足夠的陰道長度，較好地保留陰道功能，術后性生活恢復滿意，效果持久可靠;并且無需使用補片，避免使用植入補片而出現的特有并發癥，費用較低。但與其他盆底重建術相似，骶棘韌帶固定術也存在陰道內動脈、骶叢血管等血管損傷導致血腫、神經損傷導致臀痛[12]、肛門墜痛、腿痛、盆腔痛、性交痛等[13-15]，以及直腸、膀胱等的臟器損傷等可能。尤其是血管變異，穿刺或止血方法不當時，盆底組織間隙較深邃，難以完全暴露直視下止血，亦難以局部壓迫止血。在Geoffrion[16]的報道中發現前盆腔脫垂復發是該術式最突出的并發癥。

針對骶棘韌帶固定術應用中面臨的瓶頸，專家們在手術人路、手術材料等方面進行了深人的研究和探索。比如：網片、經陰道前壁小切口置入網片固定陰道頂端與骶棘韌帶等。本課題通過改良切口入路，在陰道穹隆切口，無需重新切開陰道前壁或者后壁粘膜，沿骶韌帶下緣打開雙側盆腹膜，推開腸管，更不易損傷腸管，鈍性分離腹膜外與骶棘韌帶之間的疏松組織，經腹膜外手術，可直視和觸摸骶棘韌帶，安全性更加可靠，同時對陰道前壁進行有效固定，重建盆底結構，雙側縫合，使解剖結構更牢靠，維持陰道生理軸向，避免陰道軸向在術后發生偏移，對患者術后性生活的影響較小，還可通過修補陰道旁路，有效預防術后盆腔脫垂再次發生[17]。

本研究發現：（1）治療后，觀察組的總有效率100.00%高于對照組80.00%（P＜0.05），觀察組的盆腔器官脫垂評分低于對照組（P＜0.05），觀察組的復發率低于對照組（P＜0.05），說明改良雙側骶棘韌帶懸吊術+陰道前后壁修補術+經陰道全子宮切除術可促使脫垂盆腔器官還納，重建盆底結構，降低術后遠期復發風險；（2）觀察組的手術時間、術中出血量均多于對照組（P＜0.05），而觀察組與對照組的術后住院時間、術后并發癥發生率比較無顯著差異（P＞0.05），說明改良雙側骶棘韌帶懸吊術+陰道前后壁修補術+經陰道全子宮切除術相比于曼氏術增加了手術步驟，其手術時間延長，術中失血量增多，但患者術后恢復速度、出院時間未受到明顯影響，術后并發癥風險未增高，安全性良好；（3）治療后，生活質量評分在觀察組中高于對照組（P＜0.05），觀察組的總滿意率高于對照組（P＜0.05），這主要是因為改良雙側骶棘韌帶懸吊術+陰道前后壁修補術+經陰道全子宮切除術提高了盆腔器官脫垂的治療效果，有效控制病情，進而減輕了病情對患者生活質量造成的影響，使其對治療更加滿意。

綜上所述，盆底臟器脫垂患者行經陰道全子宮切除+陰道前后壁修補+改良雙側骶棘韌帶懸吊術療效顯著，復發風險低，患者對治療較滿意，且術后并發癥風險低，生活質量得到提高。但本研究存在一定不足，如樣本量選取較少、術后觀察時間較短，針對術后復發率及遠期療效，后期可增加樣本、延長隨訪時間作進一步探討。