基層醫(yī)療衛(wèi)生機構居家護理服務的安全支持和醫(yī)務人員服務意愿調查研究

高慧，劉素珍，李航

在人口老齡化持續(xù)加劇和慢性病成為人類生命健康主要危險因素的大背景下，老年人尤其是罹患多種慢性病的失能或半失能老年人，對日常醫(yī)療護理的需求越來越高［1-3］。受限于家庭照護能力，接受專業(yè)的居家醫(yī)療護理服務成為老年人的第一選擇，其既能緩解老年人到醫(yī)院“看病難”的問題，又能減輕家庭照護負擔，還能減輕三級醫(yī)院接診壓力，逐漸成為社區(qū)完善養(yǎng)老服務的可行途徑［4-7］。近年來，我國政府高度重視推廣居家醫(yī)療護理服務，先后出臺了相關文件，鼓勵醫(yī)療機構尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展居家醫(yī)療護理［8-9］。然而對于醫(yī)務人員來說，上門提供醫(yī)療護理服務效率較低且存在風險，較為常見的是職業(yè)暴露（銳器傷、血液/體液污染、高風險傳染病等），其次是由社區(qū)居民多樣性、居家醫(yī)療護理服務地點不確定性、安全設備配置短缺、居家醫(yī)療護理服務培訓不足等原因所導致的人身安全問題［10］。對患者而言，由于其身體機能較差、所患疾病較為復雜，故而病情多變，加之輸液反應等一系列突發(fā)因素，導致患者在接受居家醫(yī)療護理服務的過程中難以獲得完全滿足需要的診療，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。調查顯示，93.02%的護士擔心居家醫(yī)療護理服務沒有配套的法律法規(guī)與管理制度，90.37%的護士擔心在提供居家醫(yī)療護理服務過程中出現(xiàn)人身安全問題［11］。既往文獻顯示，發(fā)達國家居家醫(yī)療護理服務體系較為完善，且相關領域的專家對居家醫(yī)療護理服務的安全問題尤為重視，2014年美國護士協(xié)會制定的《家庭健康護理實踐標準》中的首要標準就是進行安全風險評估［12-13］。目前國內學者對居家醫(yī)療護理服務的探討主要集中在開展現(xiàn)狀、患者的需求及其影響因素等方面，較少從服務的提供者，即醫(yī)務人員的角度，探討居家醫(yī)療護理服務的實施和發(fā)展。鑒于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是提供居家醫(yī)療護理服務的主體單位，本研究在四川省范圍內，調查了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務的安全支持，以及基層醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務的意愿，并探討其影響因素，為進一步推動居家醫(yī)療護理服務持續(xù)發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年8—10月，采用便利抽樣法調查四川省五大經(jīng)濟區(qū)49所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，采用方便抽樣法抽取自愿填寫問卷的受試者。本研究遵循生物醫(yī)學倫理守則，通過四川大學華西醫(yī)院生物醫(yī)學倫理審查委員會批準（審批號：2020年審165號）。

樣本量計算采用橫斷面調查樣本量估算公式N=U21-α/2P0（1-P0）/d2［14］。 其 中 α 取 值 0.05， 查 表U1-α/2=1.96；P0表示可能的概率，綜合已有文獻報道，引用社區(qū)護士從事居家護理服務意愿率58.3%［15］；d為允許誤差，本研究允許誤差取值為0.04?？紤]不應答或無效問卷等情況，樣本量擴大20%，確定樣本量最少為701。納入標準：（1）經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構正式聘用且具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員；（2）醫(yī)療機構允許提供居家醫(yī)療護理服務的醫(yī)務人員。排除標準：（1）處于試用階段的受聘者；（2）崗位職責不包括提供居家醫(yī)療護理服務者，如僅從事行政管理崗、長期休病假、處于孕產(chǎn)期等特殊狀態(tài)的醫(yī)務人員；（3）甘孜藏族自治州、阿壩藏族羌族自治州、涼山彝族自治州的社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員。共發(fā)放問卷1 131份，回收有效問卷1 131份，問卷有效回收率為100.00%。

1.2 調查工具 根據(jù)2020年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關于加強老年人居家醫(yī)療服務工作的通知》［9］編制本調查問卷，主要內容為：（1）調查對象的一般情況，包括年齡、性別、就職的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構類型、在本單位的工作時長、醫(yī)務人員的專業(yè)類型、目前受聘的專業(yè)技術職稱、工作所在的行政市、工作所在地區(qū)共8個條目；（2）提供居家醫(yī)療護理服務的情況，包括有無提供居家醫(yī)療護理服務的經(jīng)歷、服務過程中是否發(fā)生過不良事件（銳器傷、體液污染、遭遇危險等）共2個條目；（3）醫(yī)療機構對醫(yī)務人員的安全支持，包括風險評估（評估過患者接受居家醫(yī)療護理服務的安全風險、評估過醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務的安全風險）、安保措施（在提供居家醫(yī)療護理服務過程中使用APP定位系統(tǒng)，配備報警、延遲預警等設備）、人員支持（獲得所在機構內其他醫(yī)務人員提供的支持措施）、研討培訓（機構組織過有關居家醫(yī)療護理服務的專項研討活動、參加過有關居家醫(yī)療護理服務的專項培訓）共7個條目；（4）醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務的意愿，共1個條目。邀請7位專家進行專家咨詢并檢測問卷的內容效度，問卷條目的內容效度指數(shù)（I-CVI）為0.714～1.000，問卷的總內容效度指數(shù)（S-CVI）為0.974。預試驗調查30例醫(yī)務人員，測得問卷的內部一致性信度KR-20值為0.855。

1.3 調查與質量控制方法 由四川省護理學會社區(qū)護理專委會選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，在各機構知情同意后，每個機構聘請1名工作人員負責調查，對其進行問卷填寫培訓及注意事項說明，并由該工作人員向其所在機構的醫(yī)務人員轉達。本次資料收集通過“問卷星”電子問卷的形式進行，醫(yī)務人員的知情同意書在電子問卷中，問卷條目均設置為必填項，問答方式為“有或愿意”和“無或不愿意”。問卷收集采用無記名方式，每份問卷以IP地址區(qū)分，避免重復。將醫(yī)務人員填寫問卷的時間設置為2周，每周由機構負責人發(fā)出2次問卷填寫提醒，以提高應答率。調查結束后，從“問卷星”導出數(shù)據(jù)，導入SPSS數(shù)據(jù)庫，并完善數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務意愿的影響因素采用二元Logistic回歸分析，選用向前法（α入=0.05）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般情況 本次調查的49所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構來源為成都平原（45.9%）、川東北（22.4%）、攀西（28.5%）、川南（3.2%）。所調查的基層醫(yī)務人員中，年齡在31～40歲者有466例（41.20%），1 028例（90.89%）為女性，683例（60.39%）就職于社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），439例（38.82%）工作年限＜5年，324例（28.65%）為全科醫(yī)生，616例（54.47%）為護士，672例（59.42%）受聘職稱為初級及以下，820例（72.50%）工作區(qū)域位于城市主城區(qū)。

2.2 居家醫(yī)療護理服務經(jīng)歷 本次調查共692例（61.18%）醫(yī)務人員報告有提供居家醫(yī)療護理服務的經(jīng)歷，193例（17.06%）醫(yī)務人員報告服務過程中發(fā)生過不良事件/安全事件。

2.3 醫(yī)療機構對醫(yī)務人員的安全支持 本次調查有531例（46.95%）醫(yī)務人員報告其所在醫(yī)療機構未評估過患者接受居家醫(yī)療護理服務的安全風險，199例（17.60%）醫(yī)務人員表示所在機構評估了醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務的安全風險，352例（31.12%）醫(yī)務人員表示參加過有關居家醫(yī)療護理服務的專項培訓。

2.4 居家醫(yī)療護理服務意愿及其影響因素分析 本次調查有853例（75.42%）醫(yī)務人員表示愿意提供居家醫(yī)療護理服務。不同年齡、就職的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構類型、在本單位工作時長、目前受聘專業(yè)技術職稱的基層醫(yī)務人員的服務意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；有無提供居家醫(yī)療護理服務經(jīng)歷、在提供居家醫(yī)療護理服務過程中是否發(fā)生過不良事件/安全事件的基層醫(yī)務人員的服務意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；所在醫(yī)療機構是否評估過患者接受居家醫(yī)療護理服務的安全風險、是否評估過醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務的安全風險、是否在提供居家醫(yī)療護理服務過程中使用APP定位系統(tǒng)、是否在提供居家醫(yī)療護理服務過程中配備報警和延遲預警等設備、有無其他醫(yī)務人員提供的支持措施、是否組織過有關居家醫(yī)療護理服務的專項研討活動、是否參加過有關居家醫(yī)療護理服務的專項培訓基層醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.5 基層醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務意愿影響因素的二元Logistic回歸分析 以是否愿意提供居家醫(yī)療護理服務為因變量（賦值：不愿意=0，愿意=1），將表1中P≤0.100的變量作為自變量納入，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，就職的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構類型，目前受聘的專業(yè)技術職稱，醫(yī)療機構是否評估過患者接受居家醫(yī)療護理服務的安全風險，在提供居家醫(yī)療護理服務過程中是否配備報警、延遲預警等設備，是否參加過有關居家醫(yī)療護理服務的專項培訓是基層醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務意愿的影響因素（P＜0.05），見表2。模型顯著性檢驗χ2=120.550，P＜0.001，方程有統(tǒng)計學意義。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，χ2=2.968，P＞0.05，回歸模型與真實數(shù)據(jù)擬合狀況良好。

表1 不同特征基層醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務意愿比較〔n（%）〕Table 1 Analysis of factors influencing willingness to provide home health care services

表2 基層醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務意愿影響因素的二元Logistic回歸分析Table 2 Binary Logistic regression analysis of the influencing factors on willingness to provide home health care in primary care workers

3 討論

本次調查顯示，基層醫(yī)務人員中女性遠多于男性，74.62%為≤40歲的年輕人，60.39%就職于沒有住院部的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，66.76%在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作時長＜10年。被調查者中護士人數(shù)較多、職稱水平較低。楊夢皎［16］針對杭州市及南京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的調查結果也顯示此類機構中的醫(yī)務人員以中青年女性和初級職稱為主。

3.1 現(xiàn)階段居家醫(yī)療護理服務的安全風險 國家衛(wèi)生健康委員會在《關于加強老年人居家醫(yī)療服務工作的通知》中，明確指出要加強醫(yī)務人員的培訓工作，提高其有效應對風險的意識，并提出了一系列安全風險防范措施［9］?，F(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對居家醫(yī)療護理服務的安全支持不完備，安全防范工作未能充分落實，近一半的（46.95%）醫(yī)務人員表示其所在醫(yī)療機構未評估過患者接受居家醫(yī)療護理服務的安全風險，居家醫(yī)療所能提供給患者的診療手段及設備有限，可能會造成誤診失治，從而引起醫(yī)療糾紛，危及醫(yī)務人員職業(yè)生涯。而醫(yī)務人員在居家醫(yī)療護理服務過程中所面臨的風險不僅限于職業(yè)安全問題，還有更為直接的人身安全隱患。大多數(shù)醫(yī)務人員表示醫(yī)療機構未進行居家醫(yī)療護理服務的安全風險評估，也沒有配備相應安全預警措施，醫(yī)務人員人身安全難以得到保障。此外，機構針對居家醫(yī)療護理服務的專項研討和醫(yī)務人員參加居家醫(yī)療護理服務的相關培訓也均不足，這可能與安全評估執(zhí)行不到位有關。趙春艷等［7］在調查全科醫(yī)生上門服務的質量時發(fā)現(xiàn)，開展居家醫(yī)療護理服務存在醫(yī)療風險大、相應法律法規(guī)滯后、配套措施不完善等問題；伍世駿等［10］在廣州市社區(qū)家庭醫(yī)生提供居家醫(yī)療護理服務的調查中也發(fā)現(xiàn)，提供居家醫(yī)療護理服務存在醫(yī)療風險過高、法律不完善等問題。

提供居家醫(yī)療護理服務的安全問題是基層醫(yī)務人員普遍關注的問題。國際上制定家庭健康護理實踐標準的首要內容即為安全風險評估，而國內目前還沒有類似的行業(yè)標準來保護醫(yī)務人員。因此，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的居家醫(yī)療護理服務安全防范管理，包括加強人員培訓和專題研討，制定相應的服務標準，執(zhí)行相應的安保措施，推進配套的法律、法規(guī)建設等，均是促進居家醫(yī)療護理服務的重要舉措。

3.2 醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務的意愿及影響因素分析 本次調查大多數(shù)醫(yī)務人員（75.42%）表示愿意提供居家醫(yī)療護理服務，高于針對北京市某區(qū)30家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的調查結果（66.5%），這可能與四川省專門發(fā)文要求開展家庭病床、大力發(fā)展居家健康養(yǎng)老服務有關［17-19］。本次調查結果中，初級及以下職稱的醫(yī)務人員更愿意提供居家醫(yī)療護理服務，可能與職稱較低的年輕護士思維活躍、創(chuàng)新能力強有關［15］，但也有報道顯示職稱越高，其提供居家醫(yī)療護理服務的意愿越高［20-21］，這些現(xiàn)象與地區(qū)差異及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理要求之間的差異是否存在聯(lián)系還需另行探討。供職于不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務的意愿也存在影響，社區(qū)醫(yī)院（有住院部）的醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務的意愿相對低，可能與其日常診療任務相對重或居家醫(yī)療護理服務耗時且收費低等原因有關［22-23］。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的安全支持措施執(zhí)行是否到位也直接影響醫(yī)務人員的服務意愿，經(jīng)過了安全風險評估、配備了安全保障設施、參與了有關居家醫(yī)療護理專項培訓的醫(yī)務人員表現(xiàn)出更高的居家醫(yī)療護理服務意愿。SAKAI等［24］的研究也顯示，參與護理研討會和工作培訓的護士居家護理意愿較高。本次調查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生過不良事件/安全事件的醫(yī)務人員較未發(fā)生過者而言，更愿意提供居家醫(yī)療護理服務，雖然與常理相悖，但推測可能與這部分醫(yī)務人員有防范和處理此類事件的經(jīng)驗并取得了良好的應對效果有關。

盡管近年來衛(wèi)生行政部門出臺了有關居家醫(yī)療護理服務的相關文件，如《關于加強老年人居家醫(yī)療服務工作的通知》《四川省家庭病床管理服務規(guī)范（試行）》《四川省關于加強老年人居家醫(yī)療服務工作實施方案（試行）的通知》，但專業(yè)學術組織尚未制定居家醫(yī)療護理服務相關的專業(yè)執(zhí)行標準，缺乏相應的法律、法規(guī)來規(guī)范居家醫(yī)療護理服務的專業(yè)行為或保障醫(yī)務人員的合法權益，加之安全研討及培訓不足導致基層醫(yī)務人員（尤其是護理人員）參與機會匱乏，這些都可能導致醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務意愿降低［9，18-19，22］。為此，需借鑒國內外相關經(jīng)驗，結合我國實情盡快制定出符合我國國情的居家醫(yī)療護理實踐標準，加快配套的法律、法規(guī)建設，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構居家醫(yī)療護理服務的安全防范管理，加大該領域的培訓研討力度，多方面提升基層醫(yī)務人員的專業(yè)能力，從而促進居家醫(yī)療護理服務的發(fā)展［13］。

3.3 局限性 四川省地域廣，且經(jīng)濟發(fā)展差異大，基層衛(wèi)生服務發(fā)展不平衡。受區(qū)域、時間和人力的影響，本研究采用的便利抽樣法，只調查了四川省內49所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員，抽樣樣本未納入川西地區(qū)甘孜藏族自治州、阿壩藏族羌族自治州、涼山彝族自治州的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，且樣本大多來自成都市，抽樣效能低，本次調查結果的代表性不高。因此，今后的研究中將采用更具科學性的抽樣方法，使抽樣樣本更具代表性。除此之外，本研究中整理歸納的影響基層醫(yī)務人員提供居家醫(yī)療護理服務意愿的影響因素有限，在今后的研究中也將盡可能納入更多的因素進行探討。

作者貢獻：高慧、劉素珍負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、結果的分析與解釋、論文撰寫與修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；高慧、劉素珍、李航負責數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理；劉素珍負責英文的修訂。

本文無利益沖突。