醫學生早期接觸臨床預見習模式的探討①

葛子濟 ，喻榮彬 ，陳麗靈 ，胡園園

（1.南京醫科大學 醫政學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學 教務處，江蘇 南京 211166；3.南京醫科大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；4.國家稅務總局江蘇省稅務局教育處，江蘇 南京 210036）

目前，我國醫學院校多采用傳統三段式教學法[1]，該模式分為三個部分：基礎理論知識2.5 學年；臨床知識1.5 學年，其中臨床基礎教學0.5 學年，臨床見習1 學年；臨床實習1 學年。醫學生整個本科階段只有臨床見習、實習階段2 年時間可以進入醫院接觸臨床實踐。在這種知識傳授和臨床實踐完全分離的教學模式中，學生學習基礎理論知識的時候學習目的不夠明確，對所學課程興趣不大、專業信念動搖，也就不愿自主進行學習，學習效果自然也就不盡如人意。到了四、五年級臨床見習、實習階段，由于早期學習欲望不夠強烈，所學的專業基礎知識效果不佳，加之學習相關知識的時間過于久遠，醫學生所具備的知識和能力完全跟不上臨床實踐工作的要求，讓醫學生在臨床實踐中處處碰壁。針對傳統三段式醫學教育模式的弊端，我國越來越多的醫學本科院校開始探索醫學生早期接觸臨床教學模式，也稱為預見習模式，指讓低年級的醫學本科生在開展見習、實習之前到醫院接觸臨床實踐活動[2]。南京醫科大學第一附屬醫院（簡稱南醫大一附院）從2016 年上半年開始進行早期接觸臨床預見習模式的探索，專為初入學校的臨床醫學專業大一學生開設一門早期接觸臨床的課程——初級臨床實踐。該課程主要向學生介紹醫學的特點、主旨、歷史與未來，讓學生盡早了解醫療機構的布局、設施、運營等情況。旨在引導初入醫學殿堂的青年學生了解醫療環境及診療模式等，讓他們早期接觸臨床，體驗醫生角色，正確領會醫學的真諦，了解醫學的基本方法和面臨的挑戰。到如今，該課程已經運行六個年頭，現對2021 年南醫大一附院開設初級臨床課程的情況進行問卷調查并分析結果，以此來初步探究早期接觸臨床預見習模式的開展情況，并根據結果總結經驗，為后面該模式的運行提供借鑒。

一、對象與方法

（一）對象

將2021 級大學一年級在南醫大一附院進行早期接觸臨床及預見習模式授課的臨床醫學專業“5+3 一體化”的120 名學生作為研究對象，所有學生對本研究均知情同意。

（二）方法

南醫大一附院選取通過住院醫師規范化培訓且工作3 年以上的醫師擔任預見習帶教教師，帶教教師分組安排學生，每小組不超過20 人，學生主要以觀摩的形式到門診、急診、相關科室病房、手術室進行早期接觸臨床預見習活動。

1.時間及科室安排

課程共計18 學時，其中6 學時理論，12 學時實踐。涵蓋內科、外科、門診、急診、婦產科、兒科6 個教研室，每個教研室3 學時。主要采用先集中理論講授、多媒體演示0.5 學時；然后由各相關教研室帶教教師分組帶教與講解，現場指導并進行角色體驗2 學時，具體的教研室根據醫院的實際情況安排；課后集中總結反饋0.5學時。

2.主要內容

（1）早期接觸臨床預見習模式采取“門診導醫實踐”“急救中心觀摩”“臨床診療參觀”“病房手術室參觀”以及“生師交流互動”五個環節的學習模式。（2）在各個環節學習中，首先讓新入校的臨床專業學生對醫院整體布局和環境有個整體的認識。通過進入各相關科室初步了解醫生的整個工作流程，包括交接班、查房、開醫囑等診療過程以及進行手術室觀摩手術。在門診導醫實踐中，初步了解門診的構架、布局、就診流程、導醫服務理念、與醫患溝通技巧以及了解門診醫生接診、問診模式。（3）實踐結束后集中總結，學生分組討論、交流心得體會等。課程結束后結合課程中帶教教師的評價、課后作業以及學生提交的預見習課程總結性報告綜合考量總評成績。

（三）評價方法

本研究采用問卷調查法，自行設計調查問卷，內容包括四部分：第一部分為預見習總體情況；第二部分為對預見習最感興趣的內容；第三部分為對預見習帶教教師滿意度；第四部分為預見習的效果。在南醫大一附院參加預見習活動的120 名學生都做了問卷，全部回收。問卷的填寫結果均為有效數據，數據資料以［n（%）］表示。

二、結果

（一）預見習總體情況

多數學生對預見習教學模式表示滿意（93.33%），認為預見習教學目的明確（97.50%），愿意參加更多的預見習（87.50%），也喜歡預見習的活動形式（94.17%），認為在預見習的學習過程中是有收獲的（99.17%），詳見表1。

表1 醫學生預見習總體情況（n=120）

（二）對預見習最感興趣的內容

學生最希望在預見習教學中能觀摩手術（92.50%），同時也希望在教學過程中能了解醫院各科室位置與功能（81.67%），醫生工作基本內容（89.17%），醫院診療流程（78.33%），病房常規工作流程（73.33%），與真實病人溝通的指導（85%），了解醫患關系（85.83%）。但是學生對醫院政策與法規、病例書寫要求、醫德醫風等相關方面的培訓相對來說學習欲望不高，分別占比52.50%、60%、35%，詳見表2。

表2 醫學生對預見習最感興趣的內容（n=120）

（三）對預見習帶教教師滿意度

學生對帶教教師總體是滿意的，其中帶教教師的負責程度和帶教教師解答問題的積極度占比都在80%以上，帶教教師的態度占比也在75%以上，詳見表3。

表3 醫學生對預見習帶教教師滿意度（n=120）

（四）預見習的效果

多數學生對預見習模式是認同的，認為在預見習模式下，有利于對醫院環境和工作流程的感性認識，有利于對醫生日常工作的認知，有利于感知職業使命，有利于激發學習熱情，有利于基礎聯系臨床，認同率均在60%以上，但對提高溝通能力和促進臨床思維的培養認同率不高，僅為50%，詳見表4。

表4 醫學生預見習的效果（%）（n=120）

三、討論

（一）預見習總體情況得到多數學生認同

表1 顯示絕大多數學生認同早期接觸臨床預見習模式，教學目的明確是該模式巨大的優勢，預見習的教學目的在于讓低年級學生可以將基礎學習聯系臨床實踐[3]。一方面學生通過預見習進行的臨床實踐可以反思自己所學的基礎知識，加深理解疾病的發生、發展、病理生理過程以及相應的臨床表現；另一方面預見習也是檢驗學生課堂理論知識學習效果的重要方式，學生在觀摩臨床診療過程中遇到問題和疑惑的時候，會意識到自己在理論知識學習方面存在欠缺，會主動查閱書本和相關的文獻資料，從而彌補自身所學的不足。這在一定程度上也培養學生自主學習的能力和習慣，讓學生認識到醫學是一門需要不斷更新、終身學習的學科，理論知識的學習與儲備對臨床實踐的運用不可缺少，學生通過早期臨床實踐會重燃理論知識的學習熱情，學習更有成就感，以興趣驅動學習能力的提升。學生在此模式下覺得學習有收獲、有成就感，從而更喜歡這種模式。

（二）預見習教學內容得到學生的認可

表2 數據表明作為大一學生剛進校不久，剛開始接觸醫學專業課程，他們對進入醫院體驗醫生角色充滿向往，希望能夠在預見習過程中，通過了解醫院同時了解醫生這個神圣的職業，對相關知識充滿渴望，如醫院各科室位置與功能、醫生工作的基本內容、醫院診療流程、病房常規的工作流程、進入手術室觀摩手術。學生滿懷著理想投身到醫學中，希望通過自己的努力學習能幫助病人解除痛苦，他們希望能與真實病人溝通，也希望了解醫患之間的關系。這很符合低年級醫學生的認知，正在進行基礎醫學知識學習的低年級學生對臨床工作一無所知，充滿求知欲和探索欲[4]。預見習這種真實的臨床環境對他們來說是非常必要的，在這種真實的臨床環境中學生能體驗到真實的醫療過程，能解決實際遇到的醫學問題，因此，在見習過程中，學生學習熱情很高，對知識的印象比傳統的課堂也更加深刻，在臨床實踐中看到帶教醫生解決病患的痛苦，也能夠不斷堅定自身投身醫學事業的信仰。

學生對“醫院政策與法規”“病歷書寫要求”“醫德醫風”的興趣不高，這也進一步說明學生立志做一名醫生，所以主要關注點在與臨床工作相關的知識點，對其他知識點不夠關注。在今后的課程設計上可以適當改變形式，把學生不關注但有用的知識點和臨床工作緊密結合進行教學，這樣才能激發學生興趣，教學效果才能更好。此外，由于參加預見習的學生相關的醫學知識儲備不豐富，早期接觸臨床的疾病也不能過于專業化，在專業理論的帶教過程中，明確醫學是一門有溫度的學科，把醫學生的人文素質培養放到和臨床專業理論培養同等重要的地位上，并在未來的教學中不斷提高和加強。

（三）多數學生對預見習帶教教師滿意

帶教教師的帶教質量直接影響臨床教學質量[5]。表3 數據表明學生對指導教師在預見習教學過程中發揮的積極作用是認可的。絕大多數學生認為預見習的帶教教師非常負責、平易近人，帶教教師解答問題積極，帶教教師教學態度得到多數學生的肯定。在座談會上，很多學生表達了對課程中某些帶教教師的喜歡，主要是這些教師對課程帶教態度認真負責，他們在課前積極備課準備充分，帶教過程中注重方式和方法，幽默風趣，善于引用臨床實例讓晦澀難懂的醫學知識變得通俗易懂，積極解答學生在課上提出的問題，也給予學生人生啟迪。通過這些帶教教師的指導，學生的學習目的更加明確，學習方法更加優化；同時活躍的課堂氣氛能促進學生學習臨床醫學的興趣。但也有少數帶教教師讓學生不滿意，究其原因是少數科室認為低年級學生缺乏臨床知識，早期接觸臨床也學不到東西，隨機臨時指派教師進行帶教，教師在帶教前未進行積極的備課，帶教過程敷衍，帶教意識薄弱。在今后工作中，教學管理部門應從管理的角度暢通和學生、教師的溝通渠道，開展階段性總結，分析問題找到原因并持續改進，提升教師素質與能力，保障教學效果。

（四）早期接觸臨床活動能提高醫學生的能力

表4 結果顯示學生對早期接觸臨床預見習的效果是肯定的，學生在觀摩醫院、觀摩臨床活動中熟悉醫院的環境設施、醫療的工作流程，通過跟隨醫生參加治療活動感受到醫生工作的辛苦和職業的神圣使命。通過預見習學生在臨床實踐中參與醫學日常工作，提前感知醫生職業的使命和社會責任，了解作為一名合格醫生所應具備的能力。通過預見習達到基礎知識和臨床實踐的融通。學生剛接觸臨床，對一切都是好奇的，容易在學習中發現問題并向教師提出問題，帶教教師在帶教過程中啟發學生查閱資料，用課堂所學的知識來解釋臨床實際問題，形成“理論—實踐—理論”的良性循環[6]。學生的學習熱情在此循環中不斷通過基礎聯系臨床、理論聯系實際得到提高。在教師的言傳身教下，學生參加門診接診、病房查房等一系列活動，在帶教教師的引導下，接觸病人，學會尊重、關心病人，保護病人隱私，培養良好的醫學人文素養。

學生認為預見習對培養臨床思維能力和醫患溝通能力幫助不大，其主要原因是大一學生剛開始基礎醫學知識的學習，未學習臨床知識。自身缺乏必要的知識沉淀，靈活地運用到臨床實踐就更加無從說起。臨床思維是醫生基于病人病情所進行的一系列診療思維活動，在缺乏臨床知識儲備的條件下臨床思維的培養無法實現[7]。同理，培養醫患溝通能力也需要醫生、患者的有效溝通，有效溝通建立在豐富的臨床知識儲備的基礎上，缺乏足夠的臨床知識，醫患溝通能力的培養也變得極為困難。在今后的預見習帶教中，帶教教師應鼓勵學生多查閱相關資料，引導學生轉變思想，變被動為主動，在帶教過程中選擇科室常見病例，針對一些典型癥狀提問學生，鼓勵學生與病患進行有效溝通，啟發學生多反思、善總結。通過學習從多維度、全方位了解患者的診療經過，促進學生臨床思維的早期培養和醫患溝通能力的提高。

四、結語

早期接觸臨床預見習模式作為一種新興的臨床見習教學方法符合當代對醫學教育的要求[8]。該模式在南醫大一附院實施中，通過問卷調查，我們了解到在低年級醫學生開展早期接觸臨床的教學很有必要，通過該活動能增加學生的實踐機會，讓學生提前進入未來的職業環境，通過采用教師介紹—學生觀摩—師生互動的學習模式，科學、合理地安排時間讓學生充分了解醫學診療環境、診療過程，讓學生漸入醫療之佳境。通過預見習模式，學生不僅能掠視醫學專業概貌，立志臨床醫學事業，還能從前輩那里感受到“醫生”的風范與責任。本研究也有不足之處，研究調查的結果主要來自對學生的調查問卷，這僅僅是一個來自學生單方面的評價，今后將會對學生相關臨床課程的考核成績以及在見習、實習中的表現進一步追蹤調查，進一步發現早期接觸臨床預見習的價值。