自我松弛療法聯合動機訪談對冠狀動脈介入病人圍術期應激反應及不良情緒的影響

洪海燕

冠狀動脈介入是目前臨床治療冠狀動脈綜合征(ACS)最常用的手段，其優勢是能夠快速將閉塞的血管打通，恢復機體正常供氧和供血[1]。但是冠狀動脈介入術后并發癥發生概率較高，有調查顯示約20%的病人術后可能會發生支架再狹窄、心力衰竭、心律失常等并發癥，嚴重影響病人預后[2]。研究指出，冠狀動脈介入術后并發癥的發生與病人不良情緒及遵醫行為水平偏低有關[3]。為了防止術后并發癥，需要對病人加強健康指導，以減輕病人圍術期不良情緒，增強病人康復信心，提高病人遵醫行為[4]。自我松弛療法屬于新型的心理療法，通過讓病人處于深度寧靜的狀態讓病人增強自我意識從而提高自我意識及抗壓能力，使其能積極應對應激事件，減輕病人不良情緒[5]。動機性訪談通過與病人進行積極互動，讓醫護人員通過與病人的溝通幫助病人改變錯誤的認知，促進其行為轉變的干預模式[6]。近年來，動機式訪談被廣泛應用在慢性病管理中并取得了一定的成果[7]。相關研究認為，在自我松弛療法基礎上對病人行動機性訪談能讓病人心情有效放松，從而更好地表達自己的想法，有助于病人減輕不良情緒。然而，關于自我松弛療法聯合動機訪談的干預模式在冠狀動脈介入術病人中的應用尚缺乏相關報告，因此本研究將探討自我松弛療法聯合動機訪談對冠狀動脈介入病人圍術期應激反應及不良情緒的影響，旨在減少冠狀動脈介入病人圍術期并發癥，改善病人預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月冠狀動脈介入治療病人76例為研究對象。納入標準：確診為冠狀動脈綜合征；意識清晰且具備正常的視聽、言語及理解能力，病人能正常交流；在本院行介入手術治療；病人家屬知情，并愿意積極配合。排除標準：合并認知障礙、智力障礙、意識障礙、老年癡呆、精神疾病病人；合并心力衰竭、心律失常者；合并嚴重腦血管疾病；入組前1個月有服用過精神類藥物者。退出標準：臨床資料不全，中途退出研究；住院期間病情惡化，需要轉院者。應用隨機數字表法將病人分為研究組38例和對照組38例，研究組：男20例，女18例；年齡48～70(56.12±3.89)歲；心功能分級為Ⅰ級14例，Ⅱ級16例，Ⅲ級8例；文化程度為初中或以下14例，高中/中專14例，專科或以上10例；對照組：男18例，女20例；年齡48～72(56.85±3.67)歲；心功能分級為Ⅰ級12例，Ⅱ級15例，Ⅲ級11例；文化程度初中或以下15例，高中/中專13例，專科或以上10例；兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規護理指導，圍術期由護士為病人發放健康手冊，向病人講解手冊中的重點內容，如術后各類藥物的使用方法和注意事項，不遵醫用藥的嚴重后果等。向病人說明日常生活中的注意事項，如飲食、運動、生活作息等方面的良好習慣和管理方法。術后定期應用電話或微信等形式對病人做隨訪，叮囑病人定期復診，為病人答疑解惑。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上成立干預小組對病人實施自我松弛療法聯合動機訪談，小組成員由介入科護士長1人，介入科主管護士3人，經冥想松弛療法培訓合格的專科護士2人組成，小組通過查閱國內外相關文獻及頭腦風暴法負責制訂自我松弛療法及動機訪談方案，具體如下。

1.2.2.1 自我松弛療法 在病人入院后次日由專科護士向病人講解自我松弛療法目的及訓練注意事項，并在病房中為病人播放自我松弛療法相關視頻，通過視頻觀看讓病人對松弛療法有初步認知及了解，具體如下。①訓練前讓病人排空大小便，雙腿交叉靜坐10 min，排除雜念，集中思想。②呼吸放松：指導病人取臥位或坐位，全身放松，輕閉雙眼，集中注意力于舌尖，有節律地進行呼吸，然后集中注意力于腹部，均勻呼吸，并感受腹部肌肉隨呼吸起伏運動，并在起伏運動過程中指導病人進行吸氣或呼氣，每次20～30 min，直至病人出院。③注意力訓練：病人取坐位，挺直上身并放松，指導病人排空雜念并集中思想于當下，隨著呼吸節律掃描全身并放松，并感受此刻身體變化及思想變化，讓病人盡量處于無意識狀態，并采用語言誘導病人通過調整呼吸將注意力依次集中在大腦、頸椎部、前額、臉部、下巴、肩部、胸部、臀部及四肢等部位，讓身體放松，并通過呼吸逐漸讓意識模糊，最后感受身體與椅子融為一體，并逐漸下沉放松。④冥想：指導病人通過調整呼吸節律，讓身體各部位感知周圍環境的變化并體驗當下感受，但不立刻進行反應，讓病人處于身心放松狀態，指導病人冥想腳掌與地面接觸時的感覺，讓病人達到身心放松的狀態。

1.2.2.2 動機訪談式健康教育 專科護士制訂本次方案的計劃，整理訪談提綱，以一對一的形式開展訪談，每次訪談的時間為20～30 min。訪談分為3個階段推進，第一個階段的訪談目的在于取得病人的信任和配合，在這個過程中訪談者要做一個合格的傾聽者，了解病人的情況，幫助病人紓解負面情緒；第二個階段的訪談目的是需要開展引導性的健康教育，向病人闡述掌握正確、全面的健康知識的重要性，并且要鼓勵病人表達自己的想法，對病人的正確觀點表示支持，強化病人的自我效能；第三階段的訪談目的是要進行評判改進，訪談者要給予病人充分的認可，傾聽病人的自我感受，讓病人講述自我管理過程中的感受，對病人存在的問題及時進行調整。具體的訪談內容：①在病人入院時，訪談者需要收集病人的一般資料和病情資料，如基礎疾病、營養風險、血栓風險、心理狀況、社會支持、疼痛狀況等。為病人建立疾病管理檔案，對上述情況進行評估，依照結果制訂個體化疾病管理方案。②登記病人和家屬的聯系方式，并讓病人加入冠狀動脈介入病人微信群。③在手術前，專科護士需要為病人講解冠狀動脈介入的治療優勢、講解疾病知識和治療的必要性，教會病人進行自我疼痛評估的方法，讓病人共同參與術前決策的過程。協助病人完成術前適應性訓練。安排專業的心理咨詢師和心理醫生使用軀體化癥狀自評量表、病人健康心理調查表對病人焦慮、抑郁程度進行評分，同時對病人進行心理干預，比如指導病人自我放松，聽音樂、閉目冥想等。④開展講座會談，由專科醫生講解冠狀動脈介入術的相關管理知識，并讓有成功治療經驗的病人為其他病人開展同伴教育，加強心理支持。⑤術中：護士主動向病人介紹心導管室環境，調節室溫，指導病人取舒適體位，在病人進行介入治療過程中，護士不時主動詢問病人的主觀感受，穿刺時告知其放松技巧，囑其做深呼吸或咳嗽。告知病人造影劑注入后有發熱感覺，囑病人勿擔心。多與病人交談，分散其注意力，減輕病人的恐懼心理。密切觀察病人生命體征，如心電圖、心律、心率、血壓的改變，及時按醫囑給藥。同時備好除顫儀等各種搶救儀器，建立術中護理記錄單，及時進行手術記錄，及時向病人家屬通報手術情況。由介入護士評價病人術中配合程度與依從性。⑥術后1 d內由心理咨詢師和心理醫生使用軀體化癥狀自評量表、病人健康心理調查表對病人焦慮、抑郁程度進行評分，并發放自制的滿意度問卷對護理滿意度評分，同時對負性情緒高的病人答疑解惑，提供專業支持。并對病人開展針對性健康教育，如早期下床活動、營養指導、預防血栓、自我防護等知識和技能，將各種健康知識整理成文字、圖片和視頻的形式，在微信群中上傳，叮囑病人和家屬及時查看。⑦對病人進行出院前評估，讓病人能夠具備出院后自我管理的能力。同時為病人制訂長期居家康復計劃，包括病人、家庭、社會3個層面的短期計劃和長期計劃。短期計劃，比如遵醫用藥、康復鍛煉、飲食、中心靜脈導管自我護理。長期計劃，包括日常生活習慣、情緒管理、定期復查復診、病情監測等。干預時間為3個月。

1.3 觀察指標 ①心理應激反應：采用急性應激反應量表(ASDS)[8]評價病人心理應激反應，量表包括回避癥狀、分離癥狀、再體驗癥狀、高警覺癥狀4個維度，共19個條目，每個條目采用Likert 1～5級評分，將所有條目相加獲得總評分，總評分為19～95分，評分越高提示病人應激反應越明顯。②不良情緒：應用上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心內科2014年7月修訂版改良的軀體化癥狀自評量表(SCL)[9]及病人健康心理調查表[10]，SCL量表評估發病時存在的癥狀，分為4個評分標準。沒有：發病或不舒服時沒有出現該癥狀；輕度：發病或不舒服時有該癥狀但不影響日常生活；中度：發病或不舒服時，有該癥狀且希望減輕或治愈；重度：發病或不舒服，有該癥狀且嚴重影響日常生活。每個條目賦值1～4分，總評分19～76分，得分36分以上有不適感，常伴有頭痛肌肉酸痛等癥狀，得分24分以下，軀體癥狀表現不明顯，得分越高，不適感越強，得分越低，癥狀體驗不明顯，分值越高說明病人癥狀程度越明顯。健康心理調查表包括PHQ9和CAD7,PHQ9共9個條目，每個條目賦值1～3分，總評分9～27分，總分1～4分為極輕度抑郁，5～9分輕度抑郁，10～14分中度抑郁，15～19分中度嚴重抑郁，20～27分重度抑郁；CAD7共7個條目，每個條目賦值1～3分，總評分7～21分，<5分不存在焦慮狀態，≥5分存在焦慮癥狀，5～9分為輕度焦慮傾向，10～13分為中度焦慮傾向，≥14分為重度焦慮傾向，評分越高說明病人焦慮情緒越明顯。③遵醫行為：采用自擬的“冠狀動脈介入術病人遵醫行為量表”進行評價，量表從術前準備、術前情緒管理、術中麻醉配合、術中穿刺配合、術后危險因素管理、飲食管理、運動鍛煉、日常生活管理8方面遵醫情況進行評價，每方面依次賦值1～4分，總評分8～32分，≥25分為病人遵醫行為良好。量表經3名專家一致認可，量表Cronbach′s α系數為0.899，信度系數為0.902，提示量表信效度理想。遵醫行為良好率=遵醫行為良好例數/總例數×100%。④不良心臟事件：包括血壓升高、急性左心心力衰竭、心律失常、支架再狹窄等。不良心臟事件發生率=不良心臟事件發生例數/總例數×100%。⑤滿意度：采用自制的滿意度問卷(內部一致性信度 Cronbach＇s α系數為0.92，效度系數為0.81)評定兩組的護理服務滿意度，滿分10分，≥9分為非常滿意 ，≥7分為滿意，<7分為不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100% 。

1.4 評價方法 由干預小組以現場問卷調查的方式評價兩組病人入組時及干預3個月結束時心理應激反應、不良情緒，并在病人出院時評價兩組遵醫行為率及病人治療滿意度，在隨訪結束時記錄兩組并發癥發生率。心理應激反應采用ASDS量表進行評價，不良情緒應用SCL評分、PHQ9評分、CAD7評分進行評價，遵醫行為采用“冠狀動脈介入術病人遵醫行為量表”進行評價，滿意度采用自制的滿意度問卷進行評價。問卷調查前，干預小組成員應向病人講解本次調查目的及意義，在病人明確填寫方法后，向病人發放相關問卷，病人填寫完畢后當場回收，將上述問卷進行編號，按編號發放給病人填寫，病人填寫完畢后當場回收，本次共發出問卷76份，有效回收76份，有效回收率100%。

2 結果

表1 兩組病人干預前后應激反應評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后SCL評分、心理狀況評分比較 單位：分

表3 兩組病人遵醫行為良好、術后發生不良心臟事件及治療滿意情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 自我松弛療法聯合動機訪談可減輕冠狀動脈介入病人圍術期應激反應及負性情緒 冠狀動脈介入手術病人由于對預后的不確定及術后并發癥擔憂，導致病人圍術期容易出現焦慮、抑郁情緒，導致病人出現較明顯的心理應激反應，而不良的情緒及強烈的心理應激反應會導致病人自主神經系統及心血管系統功能紊亂，導致血壓升高及心率加快，影響病人術后心臟康復，并會增加病人不良心臟事件發生風險[11-13]。自我松弛療法通過讓病人冥想，讓病人覺察情緒的變化，并以不評判的超然態度應對當下的情緒，讓身心得以放空，從而達到減壓的目的，使病人不良情緒得到有效的緩解[14]。動機訪談能讓病人更好地了解疾病產生原因及預后影響因素，從而提高病人對疾病的認知，減輕病人由于認知不全面而產生的不良情緒及心理應激反應[15]。本研究對冠狀動脈介入手術病人圍術期實施自我松弛療法的同時行動機訪談，結果顯示，研究組干預后心理應激反應總評分、SCL評分、PHQ9評分、CAD7評分較對照組明顯下降(P<0.05)，說明圍術期自我松弛療法聯合動機訪談可減輕冠狀動脈介入病人應激反應及負性情緒。這是因為自我松弛療法通過讓病人進行放松練習及個人冥想等訓練讓機體得到有效的放松，從而有效改善機體不良情緒[16]。另外，動機訪談能調動病人參與疾病健康教育過程，并與醫護人員形成一種合作模式，可充分調動病人學習健康知識的積極性，使病人能全面認識疾病，從而減輕病人不良情緒及應激反應[17]。

3.2 自我松弛療法聯合動機訪談可提高冠狀動脈介入病人圍術期遵醫行為，降低不良心臟事件發生率 本研究結果顯示，研究組遵醫行為良好率高于對照組(P<0.05)，而研究組術后不良心臟事件發生率低于對照組(P<0.05)，表明圍術期自我松弛療法聯合動機訪談能有效提高病人遵醫行為。這是因為通過讓病人進行松弛療法能讓病人肌肉得到有效的放松，減少了病人介入治療過程中出現的迷走神經反射、血壓升高等并發癥發生，從而有效降低不良心臟事件發生[18]。另外，介入手術并不能有效消除引起冠心病的相關危險因素，術后為了促進冠心病病人預后需要協助病人建立健康的飲食行為及生活習慣[19]。動機訪談能將健康教育分為獲取信任、引導轉變、評判改進3個階段，通過對病人實施分階段健康宣教，不僅提高了病人對疾病的認知，提高病人遵醫行為[20]。此外，動機訪談能不斷強化病人自我管理意識，促使病人行為轉變，有助于病人改變不良生活習慣，使病人遠離影響心功能康復的危險因素，從而有效降低不良心臟事件的發生率[21]。

3.3 自我松弛療法聯合動機訪談可提高冠狀動脈介入病人圍術期治療滿意度 本研究結果顯示，研究組病人接受自我松弛療法及動機訪談后，病人對治療的滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。分析可能由于自我松弛療法能讓病人圍術期身心狀態得到有效的放松，從而減輕病人由于恐懼、焦慮情緒引起的心理應激反應，使病人能更好地應對疾病，提高病人遵醫行為，因此有利于病人預后[22]。另外，動機訪談有助于病人更好地認知及了解疾病，并有助于病人不良行為的轉變，提高病人二級預防行為及知識，消除引起病人不良心臟事件的相關危險因素，有效改善病人預后，因此提高了病人治療滿意度[23]。

4 小結

自我松弛療法聯合動機訪談能有效減輕冠狀動脈介入手術病人圍術期應激反應及不良情緒，提高病人遵醫行為，降低不良心臟事件發生率，有利于病人治療滿意度提升。然而本研究納入病例數較少，且所有病例均源于本院介入科，缺乏大樣本隨機抽樣，導致研究結果存在一定偏差，在日后需要擴大樣本量進一步探討。