無導(dǎo)線起搏器與傳統(tǒng)起搏器并發(fā)癥比較

馬娟 范潔，2

(1.昆明理工大學醫(yī)學院，云南 昆明 650100；2.云南省第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 昆明 650100)

近60年來，心臟起搏已被證明可改善緩慢性心律失常患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。并且，隨著人口老齡化的日益嚴重，其治療的適應(yīng)證人群逐漸增多[1]。自1958年世界第1例心臟起搏器正式植入人體，起搏器的治療領(lǐng)域從此開創(chuàng)了新紀元[2]。其后經(jīng)過60多年的努力，心臟起搏器治療取得了顯著成果，起搏器的材料、工藝、體積、導(dǎo)線和功能等均有了很大的改進。盡管如此，傳統(tǒng)經(jīng)靜脈植入起搏器(transvenous pacemaker，TVP)并發(fā)癥，如囊袋及導(dǎo)線的感染等，對其應(yīng)用產(chǎn)生了嚴重的影響。隨著對起搏器研究的不斷深入，無導(dǎo)線起搏器(leadless cardiac pacemaker，LCP)這一概念于1970年被正式提出，并于2013年被首次植入人體，其集電池、電極和脈沖發(fā)生器為一體，無需切開皮膚做皮下囊袋，也無需植入電極，避免了囊袋破潰、出血、感染以及電極脫落、導(dǎo)線斷裂等并發(fā)癥，因此得到了迅速推廣，自此起搏器進入“無線時代”。2013年進行的LEADLESS試驗[3]，表明LCP在具有單腔心室起搏適應(yīng)證的人群中安全及可行。另外，部分研究[3-5]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)起搏器植入的并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%～10.0%，而LCP植入并發(fā)癥的發(fā)生率為4.0%～6.5%，這使得LCP的發(fā)展更上了一個臺階。隨著LCP應(yīng)用于臨床的時間越來越長，國內(nèi)外的相關(guān)研究也日益增多，現(xiàn)旨在綜述比較LCP和傳統(tǒng)起搏器并發(fā)癥的發(fā)生情況，評估LCP與傳統(tǒng)起搏器相比，在減少并發(fā)癥方面是否更具優(yōu)勢(表1)[6-17]。

1 手術(shù)并發(fā)癥

1.1 穿刺相關(guān)并發(fā)癥

1.1.1 血管穿刺并發(fā)癥

因植入方式及穿刺部位的不同，與傳統(tǒng)起搏器相比，LCP血管穿刺并發(fā)癥(主要包括動靜脈瘺、假性動脈瘤等)發(fā)生率更高。有研究[6，14]顯示，在LCP的植入過程中，穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率為0.60%～1.40%。Micra CED研究[7]顯示LCP組中有78例患者發(fā)生穿刺點事件，發(fā)生率相較于TVP組稍高(1.20% vs 0.30%)。在Vaidya等[9]的研究中，LCP組出現(xiàn)了5例與手術(shù)相關(guān)的腹股溝血腫(均采用保守治療)，而TVP組中未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。 Tjong等[10]對LCP與經(jīng)靜脈單腔起搏器治療進行了傾向性評分匹配分析，結(jié)果顯示LCP組中有1例患者(0.50%)出現(xiàn)假性動脈瘤，1例患者(0.50%)出現(xiàn)腹股溝血腫，3例患者(2.90%)發(fā)生穿刺部位出血，而TVP組未觀察到相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。另外，Micra Post-Approval Registry多中心注冊研究[8]顯示術(shù)后30 d內(nèi)有6例患者出現(xiàn)穿刺血管相關(guān)并發(fā)癥(包括血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等)，發(fā)生率為0.75%。盡管LCP的體積較傳統(tǒng)起搏器明顯減小，僅為其1/10，但由于遞送系統(tǒng)較粗，且通過穿刺右股靜脈建立靜脈通路(也可選擇左側(cè))，因此仍存在一定比例的血管穿刺并發(fā)癥，但術(shù)中的一些操作技巧可在一定程度上降低其發(fā)生率，如穿刺過程中可通過對血液顏色的變化和流速來判斷是否對穿動脈，股靜脈近端穿刺可避免部分動靜脈瘺的發(fā)生。此外，由于LCP的導(dǎo)引鞘的尺寸較大，穿刺后需使用擴張鞘逐級擴張后才能送入導(dǎo)引組件，以防擴張時導(dǎo)致股靜脈撕裂。如在常規(guī)血管超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺，可進一步降低這種風險[18]。

表1 LCP與傳統(tǒng)起搏器并發(fā)癥的比較

1.1.2 氣胸/血胸

氣胸是傳統(tǒng)心臟起搏器植入過程中建立血管通路的一種潛在并發(fā)癥，多見于植入時或植入后48 h內(nèi)。盡管目前推薦腋靜脈穿刺以減少該并發(fā)癥的發(fā)生，但鎖骨下靜脈穿刺因其成功率高(約95%)[19]，仍是許多中心傳統(tǒng)起搏器植入時的常規(guī)選擇，但同時也帶來了氣胸/血胸等相關(guān)并發(fā)癥。Res等[11]對既往研究進行綜合分析后顯示傳統(tǒng)起搏器植入后張力性氣胸的發(fā)生率為0.70%～5.00%。Iwata等[20]報道了1例診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的94歲女性患者，接受了雙腔永久性起搏器植入。次日起搏失敗，CT顯示導(dǎo)線穿通右心室，造成左側(cè)氣胸和由起搏器導(dǎo)線引起的肺損傷部位的囊性病變。Rehaman等[21]報道了1例62歲女性患者，靜脈血管造影顯示右鎖骨下靜脈重度狹窄，經(jīng)左鎖骨下入路行雙腔起搏器植入后，發(fā)生左側(cè)張力性氣胸，導(dǎo)致整個縱隔移位。目前關(guān)于LCP植入后發(fā)生氣胸的相關(guān)報道較少，在Tjong等[10]進行的傾向性評分匹配分析中，TVP組中有2例患者(0.90%)出現(xiàn)氣胸，1例患者(0.50%)發(fā)生血胸，而在LCP組未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。梁靜等[12]的研究顯示，與TVP組相比，LCP組氣胸的發(fā)生率較低(0% vs 3.20%)。Moore等[13]對經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜置換術(shù)后行永久起搏器植入的患者進行了術(shù)后并發(fā)癥研究，該研究發(fā)現(xiàn)與LCP組相比，TVP組有明顯的氣胸并發(fā)癥(4.50% vs 0%)。Kirkfeldt等[4]的研究和FOLLOWPACE研究[5]均表明女性、低身體質(zhì)量指數(shù)患者更容易發(fā)生氣胸。另外，盲穿鎖骨下靜脈、植入雙腔起搏器以及既往有肺部疾病史的患者發(fā)生氣胸的風險也更高[21]。LCP植入時通過穿刺股靜脈即可將起搏器植入右心室，避免了穿刺鎖骨下靜脈帶來的氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，因此在預(yù)估穿刺風險高的人群中建議優(yōu)先選擇LCP。

1.2 心包積液/心臟穿孔

心臟損傷乃至穿孔是LCP植入過程中最危險的并發(fā)癥，常會危及患者生命，其發(fā)生率為0.44%～1.60%[6-7，14]。有文獻[22]報道，與經(jīng)靜脈起搏器相比，LCP的心臟穿孔更為常見。Cantillon等[15]的研究中分別納入LCP和經(jīng)靜脈傳統(tǒng)起搏器植入患者718例和1 436例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LCP組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，但心包積液與TVP組相比發(fā)生率更高(1.53% vs 0.35%，P=0.005)，其中LCP組有1例患者在手術(shù)過程中發(fā)生心臟穿孔，隨后出血延及胸腔，并進行了緊急心肺復(fù)蘇。Micra CED研究[7]同樣顯示，LCP組患者的30 d內(nèi)心包積液/心臟穿孔發(fā)生率明顯高于TVP組患者(0.80% vs 0.40%，P=0.004)。另外，Hai等[23]報道了1例在LCP植入過程中遞送系統(tǒng)緊貼右心室游離壁，注射造影劑后，心臟穿孔伴急性心臟壓塞。Togashi等[24]報道了1例LCP植入過程中因器械損傷右心室游離壁引起的無癥狀心臟穿孔。LCP植入導(dǎo)致的心臟穿孔的原因可能有多種。一方面，其遞送系統(tǒng)內(nèi)徑較粗，且手術(shù)過程中輸送系統(tǒng)可能會始終保持較硬的狀態(tài)，如操作不當可能會對心臟組織造成較大的創(chuàng)傷；另一方面，女性、低身體質(zhì)量指數(shù)、合并心肌梗死病史和肺部疾病史等患者，心臟穿孔的風險更高。掌握LCP植入技巧具有一定的學習曲線，有研究[6，8]顯示Micra LCP心包積液/心臟穿孔的發(fā)生率已由早期的1.60%降至后期的0.13%。因此，為了減少心臟穿孔或心臟壓塞的發(fā)生，術(shù)前對患者進行全面評估、術(shù)中操作輕柔、術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征至關(guān)重要。

2 囊袋及導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥

Micra全球上市前的臨床IDE研究[6]及上市后的注冊研究[8]均表明，LCP與傳統(tǒng)起搏器相比，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。尤其是最新發(fā)表的來自真實世界的Micra CED研究[7]顯示，與經(jīng)靜脈傳統(tǒng)起搏器相比，急性期30 d內(nèi)LCP設(shè)備相關(guān)的總體并發(fā)癥(包括導(dǎo)線移位、感染和囊袋相關(guān)并發(fā)癥等)發(fā)生率顯著降低(1.40% vs 2.50%)。

2.1 囊袋血腫/感染

LCP無囊袋，因此可避免囊袋破潰、出血、感染等并發(fā)癥。既往研究[5，9，13，16]顯示，傳統(tǒng)起搏器囊袋相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為2.90%～4.50%。在Cantillon等[15]的研究中，起搏器植入1個月內(nèi)LCP組中未觀察到出現(xiàn)囊袋相關(guān)并發(fā)癥的患者，而TVP組中有6例(0.42%)，隨著隨訪時間的延長，TVP組中囊袋并發(fā)癥患者增加至16例，其中4例患者同時并發(fā)感染，而相應(yīng)并發(fā)癥在LCP組中均未出現(xiàn)。在Vaidya等[9]的研究中，TVP組共發(fā)生4例囊袋血腫，而LCP組無相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生(0% vs 4.00%)。Moore等[13]的研究顯示TVP組中有1例患者發(fā)生囊袋感染，LCP組未觀察到相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生(0% vs 4.50%)。在梁靜等[12]的研究中，TVP組出現(xiàn)6例囊袋血腫，而LCP組無相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生(0% vs 19.40%，P=0.068)。術(shù)中徹底止血是避免傳統(tǒng)起搏器植入術(shù)后囊袋血腫最重要的方法。Kirkfeldt等[4]的研究顯示，低身體質(zhì)量指數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥的風險增加相關(guān)，特別是發(fā)生血腫的風險；另外，口服抗凝藥物也容易引起起搏器囊袋血腫，傳統(tǒng)起搏器植入需鈍性分離皮下組織，容易造成小血管損傷，若同時使用抗凝藥物，術(shù)后易形成囊袋血腫。因此，術(shù)前對患者進行綜合的評估、適時停用抗凝藥物、術(shù)中徹底止血，有利于減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 起搏器/導(dǎo)線移位

LCP或傳統(tǒng)起搏器導(dǎo)線移位多發(fā)生于術(shù)后1周，F(xiàn)OLLOWPACE研究[5]報道了傳統(tǒng)起搏器植入后導(dǎo)線移位的發(fā)生率為3.30%。LCP的移位是較為少見的并發(fā)癥，但可能導(dǎo)致嚴重后果。Tjong等[10]進行的傾向性評分匹配分析結(jié)果顯示，TVP組中有5例患者(2.30%)發(fā)生導(dǎo)線移位，而在LCP組中未觀察到起搏器移位的發(fā)生。梁靜等[12]的研究顯示LCP組電極移位發(fā)生率低于TVP組(0% vs 3.20%)。而在Cantillon等[15]的研究中，LCP組有7例患者出現(xiàn)電極移位，需手術(shù)取出，但與TVP組相比發(fā)生率仍較低(0.97% vs 1.39%)。鄒彤等[25]對傳統(tǒng)心臟起搏器電極脫位的原因進行了初步探討，表明起搏器電極脫位不僅與電極導(dǎo)線的物理性能、年齡以及基礎(chǔ)心血管疾病對心臟結(jié)構(gòu)的影響等相關(guān)，還與術(shù)者的操作經(jīng)驗、電極導(dǎo)線以及起搏器囊袋的固定方式有關(guān)。起搏電極移位主要表現(xiàn)為起搏和感知不良，為減少其發(fā)生，術(shù)者在手術(shù)過程中一定要保證電極與心肌的接觸部位穩(wěn)定可靠。在LCP的植入過程中，進行牽拉試驗時需確保至少2個固定小翼固定在心肌才可撤出栓繩[26]，以保證LCP固定在位。

2.3 感染性心內(nèi)膜炎

傳統(tǒng)起搏器留置導(dǎo)線過程中容易發(fā)生生物膜沉積，產(chǎn)生湍流以及瓣膜撞擊，上述因素正是導(dǎo)致感染的常見原因。LCP因無導(dǎo)線，可進一步降低感染的風險。Vaidya等[9]的研究顯示與TVP組相比，LCP組感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較低(0% vs 3.00%，P=0.04)。Cantillon等[15]的研究顯示了同樣的結(jié)果，短期(1個月)內(nèi)TVP組中有20例患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，而LCP組中未觀察到相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生(0% vs 1.39%)。臨床中部分有導(dǎo)線起搏器植入的患者因反復(fù)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，需進行導(dǎo)線移除這樣的復(fù)雜手術(shù)，LCP的出現(xiàn)無疑為這一困境帶來了解決辦法。Beurskens等[27]對17例植入傳統(tǒng)心臟起搏器后發(fā)生感染的患者進行起搏器移除，并于2～7 d在不同的時間植入LCP，隨訪42個月未發(fā)現(xiàn)起搏器相關(guān)感染的發(fā)生。既往文獻[28]報道，感染性心內(nèi)膜炎在起搏器相關(guān)感染中占10.0%，且起搏器相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎屬于較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生后自然病死率為10.0%～30.0%。因此，對于術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)心臟雜音、持續(xù)發(fā)熱、心功能不全、起搏器工作異常等患者，應(yīng)高度懷疑起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎，并盡快完善超聲心動圖及血培養(yǎng)檢查。近年，隨著醫(yī)療水平的提高，感染性心內(nèi)膜炎的病死率也隨之下降。相信隨著無導(dǎo)線時代的到來，將會進一步為此類患者帶來福音。

3 起搏閾值升高

起搏閾值升高是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，有研究[6，14]顯示LCP植入后起搏閾值升高的發(fā)生率較低，為0.30%～0.50%。在Reynolds等[6]對LCP術(shù)后并發(fā)癥的研究中，隨訪6個月時有2例患者出現(xiàn)起搏閾值升高，其余患者6個月起搏閾值<2.0 V，從植入到6個月起搏閾值增加不超過1.5 V/0.24 ms。Cantillon等[15]的研究結(jié)果顯示，LCP組中有5例患者在起搏器植入1個月內(nèi)出現(xiàn)起搏閾值升高，而在對照組中未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥(0% vs 0.70%)?？飼詴煹萚26]報道了1例82歲的老年男性患者LCP植入術(shù)后出現(xiàn)起搏閾值升高的情況，該患者術(shù)中釋放起搏器3次且起搏參數(shù)欠佳，術(shù)后24 h起搏閾值升高且與體位改變相關(guān)。陳章強等[17]對傳統(tǒng)起搏器術(shù)后起搏閾值升高進行了臨床分析，該研究共納入447例植入永久性心臟起搏器的患者，其中15例患者(3.30%)發(fā)生起搏閾值升高，12例患者早期閾值升高，主要臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、頭暈、乏力、一過性黑朦，甚至反復(fù)發(fā)生阿-斯綜合征，經(jīng)靜脈點滴地塞米松后均恢復(fù)正常。此外，陳章強等[17]研究發(fā)現(xiàn)起搏器植入術(shù)后起搏閾值升高和電極與心內(nèi)膜處心肌的反應(yīng)、起搏器電極位置放置不佳或電極脫位導(dǎo)致接觸不良，以及高血鉀、Ⅰ類抗心律失常藥的使用等均有關(guān)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視起搏器植入術(shù)后工作異常這一現(xiàn)象，明確故障原因，避免盲目再次手術(shù)，以減輕患者不必要的痛苦。國外有研究[29]表明LCP植入時較高的閾值和較低的阻抗均是起搏閾值升高的預(yù)測因子，因此在植入時起搏閾值應(yīng)盡量<1.5 V/0.24 ms，阻抗>600 Ω[26]。

4 對心臟瓣膜及結(jié)構(gòu)的影響

既往研究[30-31]顯示傳統(tǒng)起搏器治療與25%～50%的三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)的發(fā)生或加重有關(guān)，TR加重可能與導(dǎo)線植入過程中損傷三尖瓣小葉或瓣膜下裝置，以及跨瓣膜導(dǎo)線的長期機械沖擊有關(guān)。Moore等[13]通過比較經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜置換術(shù)后LCP植入與單腔經(jīng)靜脈起搏器植入的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與TVP組相比，LCP組TR減少。在Vaidya等[9]進行的真實世界的研究中，6個月隨訪后LCP組中未出現(xiàn)TR嚴重程度增加≥2級的患者，而TVP組中有19%的患者出現(xiàn)了此種情況。這與之前的研究結(jié)果一致，即LCP比傳統(tǒng)起搏器導(dǎo)致的TR更少。此外，Salaun等[32]基于超聲心動圖研究了無導(dǎo)線起搏對心功能和TR的直接影響，他們得出結(jié)論，LCP植入后2個月，心臟形態(tài)和功能(包括TR和二尖瓣反流)均無明顯變化。而Beurskens等[33]在為期12個月的隨訪研究中觀察到，盡管無導(dǎo)線，但LCP植入仍與TR加重有關(guān)，與經(jīng)靜脈起搏器相比，接受LCP治療的患者同樣容易出現(xiàn)三尖瓣功能惡化的情況，作者分析這可能與植入過程中三尖瓣損傷、起搏器對三尖瓣持續(xù)機械沖擊以及起搏引起的右心室非同步化等因素相關(guān)。此外，該研究還進一步觀察到二尖瓣和雙心室功能的下降。值得注意的是，上述研究的隨訪時間不同，所以尚不能進行直接比較，如Salaun等[32]的超聲心動圖評估是在LCP植入后2個月進行的，而Beurskens等[33]的隨訪期為12個月，這可能表明LCP相關(guān)的三尖瓣功能障礙并不是手術(shù)的典型急性并發(fā)癥，而是一個慢性發(fā)展的過程。如表2的比較結(jié)果所示，與傳統(tǒng)起搏器相比，LCP治療對心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響目前暫無明確結(jié)論，希望能在未來Micra LCP更長期的臨床隨訪研究中得到答案。

表2 兩種起搏器對心臟瓣膜及結(jié)構(gòu)的影響

5 結(jié)論

LCP無囊袋及導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，且簡化了手術(shù)步驟，減少了植入傳統(tǒng)起搏器時需穿刺鎖骨下靜脈所帶來的相關(guān)并發(fā)癥(如血胸、氣胸等)。但由于遞送系統(tǒng)較粗，通過穿刺股靜脈建立靜脈通路，所以血管穿刺并發(fā)癥(主要包括動靜脈瘺、假性動脈瘤等)的發(fā)生率較傳統(tǒng)起搏器高，其對心臟瓣膜及結(jié)構(gòu)的影響目前尚不能得出明確結(jié)論。與傳統(tǒng)起搏器相比，LCP的兩年慢性并發(fā)癥發(fā)生率降低了31%，起搏器系統(tǒng)再干預(yù)率降低了38%[34]，具備房室同步功能的Micra AV現(xiàn)已正式在國內(nèi)應(yīng)用，且有研究顯示95%的患者同步性>70%[35]，解決了傳統(tǒng)單腔起搏器的弊端。LCP降低并發(fā)癥的優(yōu)勢已在臨床應(yīng)用中得到了證實。隨著技術(shù)的進步，無導(dǎo)線心臟再同步化治療、聯(lián)合皮下植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器及多部位LCP治療將有廣闊的發(fā)展前景。