基于人文關懷理念的護理干預在肺癌根治術后早期疼痛管理中的應用效果

馮苑苓，梁翠瓊

佛山市第一人民醫院胸外科，廣東 佛山 528000

胸腔鏡下肺癌根治術具有創傷小、失血少、術后恢復快、住院時間短等優勢，是肺癌重要的微創治療方式［1］。但由于晚期肺癌伴有遠端轉移，手術創傷大、應激反應強，術后疼痛劇烈。劇烈疼痛可引發患者免疫功能下降，血液循環中炎癥因子水平上升，增加術后感染風險；術后疼痛還可導致患者治療及護理配合依從性下降，不利于術后恢復，因此，肺癌根治術早期需實施有效的鎮痛管理［2-3］。肺癌根治術后早期鎮痛多采用靜脈鎮痛，該方式可有效緩解疼痛狀況，但長期大劑量的鎮痛藥應用后，將引起神經系統不良反應、消化道不良反應等，還易引發藥物成癮，影響術后恢復［4］。人文關懷是指在護理實踐中，從人道主義精神對患者生命健康、人格尊嚴、權利及需求的關懷照顧，滿足患者軀體健康與精神健康的需求［5］。為提升佛山市第一人民醫院胸外科術后患者鎮痛管理質量，本科室在原有的微量泵鎮痛管理基礎上融入了人文關懷理念，在鎮痛管理上獲得了滿意效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1—8月佛山市第一人民醫院胸外科收治的45例行胸腔鏡下肺癌根治術的患者設為對照組，將2019年9月—2020年4月佛山市第一人民醫院胸外科收治的42例行胸腔鏡下肺癌根治術的患者設為研究組。對照組中男26例，女19例；年齡36～79歲，平均年齡（56.95±8.64）歲；TNM分期［6］為I期19例，II期12例，III期14例；美國麻醉醫師協會麻醉風險分級（ASA）［7］為I級16例，II級20例，III級9例；身體質量指數（BMI） 17.55～28.42 kg/m2，平均BMI（25.35±3.09）kg/m2；文化程度為初中及以下16例，高中及中專19例，大專及以上10例。研究組中男26例，女16例；年齡32～75歲，平均年齡（56.35±8.92）歲；TNM分期為I期20例，II期10例，III期12例； ASA分級為I級15例，II級17例，III級10例；BMI 17.13～27.38 kg/m2，平均BMI（25.09±3.13）kg/m2；文化程度為初中及以下13例，高中及中專15例，大專及以上14例。納入標準：（1）均經手術病理學證實為肺癌。（2）年齡≥18周歲。（3）術式均為胸腔鏡下肺癌根治術。（4）聽力、理解、語言功能正常。（5）認知功能正常，簡易精神智力量表（MMSE）評分［8］≥25分。排除標準：（1）伴心力衰竭、心源性休克等嚴重并發癥。（2）合并其他惡性腫瘤或血液系統腫瘤。（3）嚴重心、肝、腎臟器官功能病變。（4）術后嚴重并發癥，如血管殘端瘺、心功能障礙、胸腔內神經損傷、胸膜殘腔等。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組術后疼痛管理采用微量泵泵入鎮痛藥，執行目標導向鎮痛管理。（1）鎮痛目標。術后6 h內以疼痛數值模擬評分（NRS）［9］0～3分為鎮痛目標；6 h后NRS評分為1～4分，護士白天每4 h、夜間8 h評估1次疼痛程度，依據鎮痛目標調整微量泵泵注速率。（2）鎮痛方法。采用枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字號H42022076，規格2 mL∶0.1 mg）2 mL聯合鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥有限公司生產，規格：2 mL∶200μg）2 mL與生理鹽水配置成100 mL混合溶液，實施自控靜脈鎮痛（PCIA），單次負荷劑量為2 mL/次，背景劑量為2 mL/h，鎖定時間15 min，術后鎮痛時間持續24 h或患者NRS評分＜3分，停止鎮痛，期間可根據患者疼痛程度與持續時間追加鎮痛藥物。

研究組鎮痛目標及鎮痛方法與對照組一致，在對照組基礎上給予基于人文關懷的護理干預。（1）心理關懷。患者是具有豐富情感的生命個體，部分患者由于肺癌的體征，如局限性哮鳴音、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征、肩臂疼痛、膈神經麻痹、吞咽困難導致明顯負面情緒；術后在手術應激反應、疼痛刺激下，加重負面情緒，出現緊張、焦慮、抑郁、恐懼、軀體化、人際關系敏感等。護士從患者角度出發，換位思考，首先積極傾聽患者主訴，了解其負面情緒表現、原因，逐一的給予開導，緩解其負面情緒；其次讓患者家屬及朋友一起參與進來，利用親情友情關心、關愛患者，讓患者感覺到親友對其回歸家庭、回歸生活的熱切期盼；最后護士利用自己的專業知識，告知患者術后保持良好的心理狀況，對于提升治療及護理配合依從性，預防并發癥，加速康復進程的重要作用，激發患者內心積極向上的信念，緩解負面情緒。（2）疼痛關懷。部分伴恐懼、焦慮、悲傷、失望等負面情緒的患者，對疼痛耐受閾值下降，術后可出現過度害怕疼痛；部分伴勇敢、忍耐精神的患者認為術后疼痛是可以忍受的，而且堅持認為止痛藥帶來的弊端大于收益。針對前者，護士首先向患者強調過度的害怕疼痛，可導致止痛藥依賴性，并由此引發病情掩蓋，不利于病情觀察、正常生理功能的恢復；其次向患者說明，過度的應用鎮痛藥物可能帶來諸多的問題，如觸覺喪失、呼吸抑制、血流動力學不穩、譫妄、認知功能損傷及血栓性靜脈炎、壓力性損傷等風險，引起住院時間延長，照料者負擔加重；最后積極的鼓勵患者正視術后疼痛，說明疼痛是每位手術患者所面臨的問題，通過保持良好的心理狀況，積極的面對疼痛，妥當的鎮痛管理及人體生理機能修復機制，患者所面臨的疼痛均可在短時間內獲得明顯緩解。針對后者，主管護士首先對其現階段的認知表示理解，后重點向患者說明，術后合理的鎮痛對于緩解疼痛、提升后續治療及護理配合依從性、降低炎癥反應、改善精神狀況、預防非計劃拔管、預防肢體躁動、提升睡眠質量的益處，讓患者對術后合理鎮痛形成正確的認識，意識到良好的鎮痛管理利大于弊。（3）活動關懷。麻醉消退后，積極鼓勵患者早期活動，如四肢關節伸展、屈曲運動、踝泵運動、握力器訓練、Both握手訓練、床上坐起、床邊站立、呼吸功能訓練等。主管護士指導患者肢體訓練的同時，及時的給予鼓勵及開導，用堅定的眼神及篤定的語氣，反復的向患者傳遞戰勝疾病及配合鍛煉的勇氣與力量，提升患者術后早期活動依從性。（4）睡眠關懷。肺癌根治術手術范圍大，術中失血多，加之術中牽拉操作、體液丟失影響，術后疼痛持續時間長，引發患者睡眠障礙，睡眠障礙可導致患者免疫力下降、精神行為異常。術后加強患者睡眠質量管理，除了維持病房干凈、整潔、舒適的環境外，首先加強病房噪音管理，設置休息時間為午間1：00 pm—2：30 pm，夜間10：00 pm—7：00 am，該時間段內保持適宜的睡眠光線，保持病房安靜，除了必要的評估及治療外，盡可能避免打擾患者休息。其次，指導患者利用舒適枕頭、睡眠眼罩提升睡眠質量；最后伴有入睡困難的患者，可采用耳機聆聽輕音樂、美好回憶法、自我催眠及肢體想象放松等方式提升睡眠質量。（5）其他。護士在床邊嚴禁討論任何與患者相關的壞消息，如病理診斷癌細胞遠端轉移或擴散、化驗指標惡化、并發癥、基礎疾病導致治療及管理困難等。護士嚴禁在任何場合談論關于患者住院期間不當的表現，或帶有嘲諷的方式模仿患者肢體動作、語言及神態。護士在患者床旁嚴禁討論不確定性的治療、護理等決策，以免相關決策調整后引起患者或家屬對醫療及護理管理水平的懷疑，降低對護理人員的信任度。嚴禁討論住院相關費用，尤其是家庭經濟狀況不好的患者，避免其對住院費用的擔憂誘發或加重家庭負疚感，加重負面情緒。與患者日常溝通中，多采用禮貌性用語，與患者交流中，注意語氣、語速、眼神及表情，讓患者時刻感受到來自護士的尊重、關心、關愛、關懷，從生理—心理—社會層面上全方位提升對患者的人文關懷水平。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者術后微量泵泵注鎮痛藥物應用劑量及持續時間。（2）鎮痛藥物相關不良反應。記錄術后經靜脈患者自控鎮痛（PCIA）應用時間段內的藥物相關不良反應發生率，如神經系統不良反應（譫妄、頭暈、頭痛、視覺模糊）、消化道不良反應（惡心嘔吐、飽脹感）、皮膚瘙癢、面部潮紅。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后微量泵泵注鎮痛藥物應用劑量及持續時間

研究組枸櫞酸芬太尼、鹽酸右美托咪定應用劑量低于對照組，研究組鎮痛藥泵注時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后微量泵泵注鎮痛藥物應用劑量及持續時間(±s)

組別對照組（n=45）研究組（n=42）t值P值枸櫞酸芬太尼（mg）0.36±0.12 0.29±0.09 3.365＜0.01鹽酸右美托咪定（mg）0.72±0.25 0.58±0.19 3.199＜0.01鎮痛藥泵注時間（h）32.60±9.85 26.19±7.64 3.663＜0.01

2.2 兩組患者術后鎮痛藥物相關不良反應發生情況

研究組術后鎮痛藥物相關不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后鎮痛藥物相關不良反應發生情況 例（%）

3 討論

疼痛是一種復雜的生理心理活動，是除體溫、脈搏、呼吸及血壓之后的第五大生命體征。調查［10］發現，經歷手術的患者中約12.0%的患者對術后疼痛感到擔憂。術后疼痛可誘發或加重患者緊張、擔憂、焦慮、抑郁等負面情緒，延誤術后康復進程，影響治療及護理的依從性，導致術后康復時間及住院時間顯著延長。持續性微量泵泵入鎮痛鎮靜藥物是大手術、ICU患者的重要疼痛管理方式，但長時間泵入無法避免引發藥物蓄積、藥物成癮及過度鎮痛等問題。調查［11-12］發現，外科大手術后約20.0%～25.0%的患者存在不同程度的鎮痛藥物依賴性。過量的鎮痛藥物應用雖可緩解暫時疼痛，但可能掩蓋術后并發癥，影響醫師對并發癥的判斷而貽誤病情；還可引發呼吸抑制、觸覺喪失、譫妄、認知功能損傷、血流動力學不穩、胃腸黏膜損害、植物神經系統損害、內分泌系統紊亂等風險，加重患者疾病負擔，影響康復進程。歐洲麻醉學會和歐洲麻醉委員會關于成人手術鎮靜鎮痛指南強調，以最小的藥物劑量提供有效的鎮痛效果，以盡可能的減少大劑量鎮痛藥物引發的后遺癥［13］。

隨著醫療模式向生理—心理—社會轉變，外科術后疼痛管理已經不單純的強調消除疾病疼痛的生理需要，而是向生命的更高層次的安全、歸屬及尊重需求過渡。傳統的肺癌根治術后疼痛管理，不區分疼痛原因、不了解患者現實需要，且缺乏對鎮痛藥應用后藥物蓄積、藥物成癮的關注，僅在醫囑傳達或患者提出疼痛后，開展被動式的鎮痛管理，該模式下忽視了將患者作為一個完整的生命體，而是將患者作為疼痛管理對象機械執行鎮痛醫囑，缺乏對患者疼痛管理心理上接受感、愉悅感、被尊重感的考慮，未能體現“以患者為中心、為患者謀福利”的南丁格爾護理精神。人文關懷理念融入肺癌根治術后早期疼痛管理的應用是指：利用各種方式提升患者的疼痛耐受閾值，激發疼痛管理潛能，將患者疼痛水平控制在合理范圍，緩解術后疼痛不良體驗，并降低止痛藥帶來的后遺癥。周曉慧等［14］通過成立疼痛管理小組，在麻醉醫師及骨科醫師指導下，充分利用人文關懷理念，與患者家屬充分協作，有效降低了骨科大手術后疼痛水平，減少了止痛藥應用率，改善了睡眠質量。Vincent等［15］對急危重癥患者開展了人文關懷理念實踐，通過促進睡眠，動員家屬、朋友給予關心、關懷，減少住院孤獨感，提升患者住院期間舒適程度，有效減少了苯二氮卓類鎮痛藥物應用量，改善了患者負面情緒，縮短了住院時間。

本研究結果顯示，研究組枸櫞酸芬太尼、鹽酸右美托咪定應用劑量低于對照組，研究組鎮痛藥泵注持續時間短于對照組，說明人文關懷理念融入肺癌根治術患者早期疼痛管理，可有效降低鎮痛藥物應用劑量，縮短鎮痛藥泵注持續時間。枸櫞酸芬太尼及鹽酸右美托咪定均為外科大手術后常見的鎮痛藥，藥代動力學好，肝腎功能損傷小，小劑量短時間應用不良反應輕微，且在停藥后可自行緩解。但長時間應用后，可引發藥物蓄積，引起各種不良反應發生。譫妄是由于鎮痛藥物蓄積引發的意識功能紊亂，情緒波動、注意力下降、思維混亂、意識狀態改變是譫妄的臨床癥狀；譫妄可導致肢體躁動、非計劃拔管、擅自下床及輕度的精神異常，增加護理不良事件發生風險，不利于術后管理。本研究結果顯示，研究組術后鎮痛藥物相關不良反應發生率低于對照組，提示基于人文關懷理念的護理干預在肺癌根治術后早期疼痛管理中應用，可降低鎮痛藥物相關不良反應發生率。

綜上所述，基于人文關懷理念的護理干預在肺癌根治術患者術后早期疼痛管理中應用，可減少鎮痛藥物應用劑量，縮短鎮痛藥泵注時間，降低鎮痛藥物相關不良反應發生率。人文關懷理念改變了傳統鎮痛中患者被動接收的角色，強調關注患者需求、關心患者心理需求、尊重患者人格，為今后術后疼痛管理提供了新的思路。