加速康復外科聯合臨床護理路徑護理模式對甲狀腺手術患者應激反應及并發癥的影響

陳美晴，謝秀湘，李春燕，陳瓊芳，陳麗霞，李雪堅

廣東醫科大學附屬第二醫院，廣東 湛江 524003

甲狀腺腫瘤是頭頸部常見腫瘤，發生率高，以良性腫瘤較為常見，主要表現為吞咽困難、聲嘶等壓迫癥狀［1］。外科手術是治療良性甲狀腺腫瘤的主要方法，可有效降低癌變風險，配合藥物治療預后較好［2-3］。但外科手術具有侵襲性，組織損傷、出血等難以避免，且手術相關各種操作會給機體造成明顯的刺激，導致不同程度的應激反應，圍術期護理要求高。加速康復外科（FTS）聯合臨床護理路徑（CNP）護理模式，是將先進外科理念與程序化住院護理模式相結合，發揮兩者協同作用，全面提升圍術期護理的規范性、科學性［4-5］。基于此，本研究旨在探討FTS聯合CNP護理模式對甲狀腺手術患者應激反應及并發癥的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年10月廣東醫科大學附屬第二醫院收治的84例甲狀腺手術患者作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各42例。對照組中女27例，男15例；年齡31～63歲，平均年齡（45.62±5.25）歲；身體質量指數（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.44±1.13）kg/m2；病程5～19個月，平均病程（11.87±2.28）個月。觀察組中女26例，男性16例；年齡30～63歲，平均年齡（45.75±5.18）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（23.47±1.09） kg/m2；病程6～19個月，平均病程（11.91±2.24）個月。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核批準并通過。

經分析可知,IL—6、TNF—α、Hs—CRP、BNP水平隨心功能等級增加而升高,且任何兩組相比P<0.05,詳見表2。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》［6］中良性甲狀腺腫瘤診斷標準。②均接受微創手術治療。③年齡≥18歲。④簽訂知情同意書。（2）排除標準：①合并重要器官原發性病變。②合并惡性腫瘤。③合并認知、精神、智力、交流障礙，難以配合研究。④處于妊娠或哺乳等特殊時期。⑤拒絕參與研究。

1.3 方法

對照組采取常規外科護理。幫助患者完成術前準備，常規禁食（術前8 h）、禁水（術前4 h），術中充分補液、無菌操作，做好體征監測，術后根據醫囑進行抗感染、鎮痛用藥，做好術區管理，排氣后允許經口進食，鼓勵患者早下床活動等。

從圖5中可以看出，帶載無轉向工況下，最大行進阻力約為480N(圖2中X與Z向的合力，下同)，至多兩人即可操作；但增加2°/s的轉向角速度后，行進阻力峰值增至約1 450N，已超過3個人的操作上限。因此在帶載工況下，利用梯形機構實現轉向操作較為費力，與實際使用情況相符。

1.4 觀察指標

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.5 統計學方法

比較兩組患者應激反應、并發癥發生率及康復情況。（1）應激反應。觀察指標為心率、平均動脈壓、皮質醇。皮質醇檢測方法：采集空腹靜脈血3～5 mL，2 500 r/min離心，10 min后分離血清，應用放射免疫法測定皮質醇水平。（2）并發癥發生率。記錄兩組患者聲音嘶啞、手足抽搐、飲水咳嗆等發生率。（3）康復情況。記錄兩組患者術后下床活動時間、疼痛緩解時間及住院時間。疼痛采用視覺模擬評分法評價，用標有0～10分的標尺量化疼痛度，無痛用0分表示，疼痛越深者評分越高，若評分低于3分即為疼痛緩解［7］。

2.6.3 胃排空觀察。鼻飼前檢查胃管刻度，控制鼻飼速度，定時胃腸減壓，觀察胃部排空情況，胃液顏色，性質量等及患者有無腹脹，腹瀉，嘔吐等癥狀，對有慢性胃病及胃食管反流者及時使用胃動力藥，促進胃腸蠕動，減少食物反流；對老年人可用增強咳嗽、吞咽反射的藥物。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后應激反應情況

觀察組患者術后下床活動時間、疼痛緩解時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術前后應激反應情況（±s）

表1 兩組患者手術前后應激反應情況（±s）

a表示與組內術前比較，P＜0.05。

組別對照組(n=42)觀察組(n=42)t值P值心率（次/min）術前1 d 84.83±6.52 85.07±6.29 0.172 0.864術后1 d 94.15±6.08a 89.91±5.86a 3.254 0.002平均動脈壓（mmHg）術前1 d 87.84±4.92 87.57±5.13 0.246 0.806術后1 d 95.91±5.63a 91.70±5.48a 3.473 0.001皮質醇（μg/dL）術前1 d 12.79±3.54 12.87±3.42 0.105 0.916術后1 d 18.35±4.27a 16.03±3.81a 2.627 0.001

2.2 兩組患者并發癥發生情況

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況 例（%）

2.3 兩組患者術后康復情況

術前1 d，兩組患者心率、平均動脈壓、皮質醇水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組患者心率、平均動脈壓、皮質醇水平均低于術前1 d，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

觀察組采取FTS聯合CNP護理模式。（1）循證支持。由腫瘤專科護理部組成護理小組，以“甲狀腺手術”“應激反應”“康復”為關鍵詞查詢資料，分析甲狀腺手術圍術期護理問題，并根據手術特點提出護理措施，制作護理路徑表，明確不同環節、時間的護理內容。（2）護理路徑。①入院第1 d。主動與患者溝通，介紹病房、手術室、醫生等情況，幫助其熟悉醫院環境；輔助患者完成生化、凝血、影像檢查，評估患者生理狀況及營養狀況，再根據檢查結果適當調整護理路徑表。②入院第2 d。與患者深入溝通，了解其對疾病、手術的看法及態度，引導患者通過肌肉放松、注意力轉移等方法緩解負面情緒；針對甲狀腺腫瘤、手術、FTS理念等進行一對一講解，輔助PTT或視頻加深患者認識。③術前當天。常規進行術前準備，但縮短禁食（術前6 h）、禁水時間（術前2 h），禁水前給予患者口服無渣果汁或糖水40～250 mL；術前15 min調整手術室室內溫度，進入手術后調控為25℃，濕度控制在45%～60%，對二氧化碳、輸液、沖洗液進行加溫，根據出血情況限制性補液（不超過1 000 mL）。④術后當天。術后持續進行病情監控，每隔2～4 h進行1次疼痛評估，3分以上阿片類藥物鎮痛，低于3分后停藥，同時按摩足三里穴、合谷穴等鎮痛穴位，指導患者通過冥想、肌肉放松等方式減輕疼痛感受；術后6 h給予患者飲用少量溫水，吞咽正常、無咳嗆則于1～2 h后允許進食流食，少食多餐；術后6 h輔助患者翻身進行床上關節活動，術后12 h坐起活動，并嘗試下床站立，24 h內下床活動。⑤術后1 d至出院前。持續鎮痛護理、運動指導，運動時循序漸進，確保不會增加術區疼痛；腸蠕動后可適當增加半流質食物，排氣后轉為半流質食物和軟食物，之后逐漸恢復正常飲食；詳細介紹術后護理注意要點及長期健康保健需求，告知患者健康飲食、規范運動、規律作息的重要性，囑咐患者出院后定期復診。

表3 兩組患者術后康復情況（±s）

表3 兩組患者術后康復情況（±s）

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值下床活動時間（h）22.92±4.38 16.36±2.72 8.246 0疼痛緩解時間（d）3.10±0.44 2.73±0.39 4.078 0住院時間（d）5.25±1.13 4.66±0.71 2.865 0.005

3 討論

應激反應是各種刺激引起的非特異性反應，表現為心率加速、血壓上升、腎上腺皮質激素升高等［8］。血皮質醇由腎上腺皮質分泌，是反映應激反應的重要指標，可促進糖異生，增強胰島素抵抗，短時間升高會影響機體代謝，增加手術并發癥發生風險［9］。

常規外科手術護理側重于手術治療方面的護理，屬于被動護理模式，缺乏靈活性及全面性，存在較多的薄弱環節，影響護理效果。本研究結果顯示，觀察組術后心率、平均動脈壓、血皮質醇水平較對照組高，并發癥發生率較對照組低，術后下床活動時間、疼痛緩解時間及住院時間較對照組短。證明FTS聯合CNP護理模式在促進甲狀腺手術患者術后恢復中的應用價值。FTS理念是一種先進的外科護理模式，以循證醫學為指導；CNP是一種具有計劃性的程序化護理模式，將兩種護理模式相結合，提升圍術期護理的專業性、可行性及針對性，更有效地規范護理行為，使患者在圍術期各個環節均能接受到個體化護理服務，提升護理質量［10-11］。研究發現［12］，應激反應不僅與生理刺激相關，也與心理刺激相關，手術作為一種較強的應激源，不僅會造成機體損傷，也會給患者造成一定的心理壓力。臨床在患者圍術期采取針對性心理干預及健康宣教，可減輕患者負面情緒，改變患者對手術的態度，進而減少心理刺激，減輕應激反應，有利于手術的開展，減輕手術損傷，降低術后并發癥發生風險。疼痛是手術的典型癥狀，也是引起應激反應的主要生理刺激。臨床在患者術后采取綜合性、個體化鎮痛干預，能夠促進疼痛緩解，減輕疼痛刺激導致的應激反應，有利于術后恢復。腸道管理及運動指導是FTS護理的重要內容，該護理要求術前縮短禁食、禁水時間，補充高糖飲品；術后早期進食，有利于提高術中腸道耐受性，并可刺激腸道蠕動，配合術中保溫處理及限制性輸液，可進一步縮短腸麻痹進程，加速術后排氣，盡早恢復正常飲食，改善營養狀況，促進術后恢復；術后盡早下床活動不僅能夠促進腸道蠕動，還可通過活動改善全身循環代謝，有利于創傷愈合及功能恢復，起到加速康復的目的［13］。施曉麗等［14］研究發現，FTS聯合CNP護理模式能夠改善甲狀腺手術患者應激指標水平，縮短手術及住院時間，減少并發癥的發生與本研究結果相似。然而本研究樣本容量較少，臨床還應擴大樣本容量，進一步完善試驗設計，深入進行研究，為促進甲狀腺手術患者術后康復提供更專業的指導。

所謂“哲理”并不是“形而上”的高深理論，它很多時候其實就是作者的“有感而發”，是外物與作者內心的契合，“人不如丘”的映襯手法就自然而然地讓“游記”具有了理性的光輝！

綜上所述，在甲狀腺手術患者中采取FTS聯合CNP護理模式，能夠減輕患者應激反應，降低并發癥發生率，縮短術后康復時間，加速康復進程。