腎上腺靜脈取血在原發性醛固酮增多癥分型診治中的臨床效果分析

鄭 偉

佳木斯市中心醫院，黑龍江 佳木斯 154000

原發性醛固酮增高是一種常見的繼發性高血壓疾病，其發病率約為7.1%，新確診的高血壓患者占4%以上。腎上腺會自行分泌醛固酮，導致腎素—血管緊張素體系的活力受到一定程度的影響。特發性醛固酮增多癥、醛固酮瘤是原發性醛固酮增多癥的常見兩種分型，疾病會引發腎上腺源性高血壓［1-2］。腎上腺皮質激素分泌異常，會引起腎素—血管緊張素系統的調控功能，從而出現腎衰竭、心肌梗死、惡性心律不齊等并發癥。大多數原發性醛固酮增高是散發型，而家族性醛固酮增高的患者只占5%～6%。在所有的散發型患者中，大約60%是醛固酮增高，35%是醛固酮瘤，另外還有一些少見的腎上腺皮質增生、異位醛固酮分泌腫瘤、醛固酮類腫瘤等。臨床針對兩種分型的治療方法有所差異，通常情況下，對于特發性醛固酮增多癥分型患者首選藥物治療方案，而對于醛固酮瘤分型患者則給予手術治療方案，故其鑒別是臨床上的關鍵，為患者進行診斷對于治療方案的選擇具有重要的價值。因此，要明確原發性醛固酮增高綜合征的類型，以便進行針對性的處理。為探究腎上腺靜脈取血的應用效果，選取2018年10月—2020年10月佳木斯市中心醫院收治的80例原發性醛固酮增多癥患者參與本次研究，現將研究結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇佳木斯市中心醫院2018年10月—2020年10月接診的80例原發性醛固酮增多癥患者，對患者的資料數據進行整理，所有患者均采用雙側同步非促腎上腺皮質激素刺激采血，并為患者術中測定皮質醇，分析患者的資料和腎上腺靜脈采血結果。納入標準：（1）所有患者都是自愿參加試驗并簽署了知情協議。（2）此次研究經過醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：（1）精神類疾病。（2）麻醉禁忌證和腎上腺外科的禁忌證。（3）合并癌癥。（4）嚴重肝腎功能異常。（5）臨床資料缺失。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 在體檢前，應告知所有入選患者禁止服用降壓藥物，如：β-阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、利尿劑等。對于有高血壓患者，可以服用鈣鹽來抑制血壓。若患者合并低血鉀，給患者口服補鉀藥物，在血鉀恢復正常后開展本次實驗。

1.2.2 腎上腺靜脈采血方法 為患者插管前，指導患者取臥位，1 h后進行采血，采血時間宜在早8點。在數字剪影引導下開展，將導管在患者的左側和右側股靜脈插入，直至下腔靜脈。將少量的造影劑推注后，同時對雙側的腎上腺靜脈和下腔靜脈進行取血。插管位置正確性根據皮質醇測定結果判定，采血完成指標為插管位置正確，反之重新采血，血清皮質醇使用化學發光法進行檢測，血漿醛固酮使用放射免疫法進行檢測。

1.2.3 治療與隨訪 當腎上腺靜脈取血提示患者優勢分泌為單側時，對患者有無手術禁忌進行判定，若患者無手術禁忌，即可對此類患者給予手術治療，手術方式為腹腔鏡下單側腎上腺及腫瘤切除手術。隨訪時間為術后3個月。

1.3 觀察指標

（1）對原發性醛固酮增多癥、醛固酮瘤/單側性腎上腺皮質增生組（A組）、特發性醛固醇增多癥組（B組）患者一般指標情況進行統計和比較，即年齡、性別、高血壓病程、低血鉀病史等指標。（2）對A組和B組患者術后隨訪結果中臨床指標變化情況進行統計和比較，主要包括：患者血壓值變化、尿鉀、基礎血漿醛固醇、基礎血漿腎素活性以及二者比值。（3）對A組和B組患者腎上腺靜脈采血結果進行統計和比較，主要包括：皮質醇、醛固醇、選擇性指數、醛固醇/皮質醇比值、優勢分泌指數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料情況

將原發性醛固酮增多癥患者與A組、B組患者的一般資料進行對比研究，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者術后隨訪結果

與特發性醛固醇增多癥組相比，醛固酮瘤/單側性腎上腺皮質增生組的收縮壓與舒張壓更低，血壓和尿鉀更低，基礎血漿醛固醇更高，基礎血漿腎素活性更低，基礎醛固酮腎素活性比值更高，見表2。

表2 兩組患者術后隨訪結果（±s）

表2 兩組患者術后隨訪結果（±s）

指標收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血鉀（mmol/L）尿鉀（mmol/L）基礎血漿醛固醇（pmol/L）基礎血漿腎素活性（μg·L-1·h-1）基礎醛固酮腎素活性比值原發性醛固酮增多癥（n=80）152.63±3.23 93.63±2.65 3.41±0.25 45.85±3.36 435.63±156.56 0.13±0.21 112.63±23.25 A組（n=39）149.63±2.52 91.23±2.05 3.23±0.31 48.63±3.11 507.63±172.33 0.04±0.02 465.63±20.58 B組（n=27）151.63±2.15 93.32±2.11 3.52±0.41 52.63±3.18 358.96±118.82 0.14±0.23 79.69±20.11 t值P值3.361 3 4.023 9 3.271 7 5.090 5 3.884 6 2.709 7 75.602 6 0.001 3 0.000 2 0.001 7 0 0.000 2 0.008 6 0

2.3 兩組患者行腎上腺靜脈采血的結果

醛固酮瘤/單側性腎上腺皮質增生組和特發性醛固醇增多癥組的皮質醇、醛固醇、選擇性指數、醛固醇/皮質醇比值、優勢分泌指數相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者行腎上腺靜脈采血的結果情況（±s）

表3 兩組患者行腎上腺靜脈采血的結果情況（±s）

指標A組（n=39）優勢分泌側非優勢分泌側B組（n=27）優勢分泌側非優勢分泌側皮質醇（noml/L）醛固醇（noml/L）選擇性指數醛固醇/皮質醇比值優勢分泌指數1 193.63±243.65 3 456.69±356.96 5 052.63±625.63 950.46±251.55 4.15±1.63 9.85±2.31 0.05±0.01 0.02±0.01 4.15±0.98 1 387.52±325.02 2 421.53±425.63 1 072.52±431.52 1 125.63±563.22 4.03±2.01 6.31±2.53 0.02±0.01 0.01±0.01 1.35±0.55

3 討論

腎上腺皮質激素分泌異常，會引起醛固酮的大量釋放，從而影響到血管緊張素的調控，引發水鈉潴留、高血壓、低鉀血癥等，在菏澤，還會出現腎衰竭、心肌梗死、惡性心律不齊等疾病。原發性醛固酮增高患者中有越來越多的代謝性癥狀，而且與原發高血壓組比較，其發生的心血管疾病和死亡率也較高［3-5］。原發性醛固酮增高癥有多種類型，可以采取外科或保守療法，所以，要明確患者的篩選對象，明確其危險因素，并要掌握其篩選和鑒別的方法［6］。

腎上腺靜脈采血被認為是鑒別原發性醛固酮增多癥診斷的金標準，其敏感性和特異性超過90%，不受年齡、性別、影像學等因素的影響。在此次研究中，全部病例均接受雙側同步非促腎上腺皮質激素刺激采血檢測，以明確其類型。進行生物化學檢測、同時要停止服用利尿劑類、受體拮抗劑類、血管緊張素轉換酶抑制劑類、血管緊張素II受體阻斷劑類、鈣離子拮抗劑類等。醛固酮是一種類固醇激素類物質，是一種能夠幫助腎素—血管緊張素體系的關鍵物質［7］。不同類型的原發性醛固酮增高，其處理方法也不盡相同。對于原發性醛固酮增高的早期篩查，以腎上腺CT掃描、血漿醛固酮和腎素活力比為主要檢查手段。腎上腺靜脈采血法是鑒別原發性醛固酮增高癥分型的主要依據，但目前國內大部分醫師都覺得此項技術難度大、風險大、結果解讀較難，故未能推廣用于原發性醛固酮增高綜合征的診斷。常規的臨床表現如醛固酮、腎素活性、血鉀、尿鉀等不具有特異性，不能用于鑒別醛固酮增高的鑒別標準。原發性醛固酮增高病有兩種類型，一種是一側優勢分泌，一種是雙側非支配分泌。單純用外科手術是可以治愈原發性醛固酮增高病，而且在治療后，患者的血壓和低血鉀都會有明顯的好轉，而對于雙側性疾病則主要是藥物的處理，其預后較差。所以，對其進行分型是診斷和治療的關鍵。盡管腎上腺靜脈采血具有創傷性檢查，價格昂貴，而且需資深介入醫師進行手術，但它仍然是鑒別甲醛固酮是否為單側雙側性最精確的手段。腎上腺靜脈采血采用人工干預技術，對腎上腺靜脈及腎上動脈以下部位進行血液檢測，通過選擇指標（SI）來判定是否有采集到足夠的血液，而以側向指標（LI）來判定有無高的醛固酮水平。現階段，由于技術與治療費用的因素，針對確定適合采血的患者而言，只有規范采血流程，才可以更好地推進腎上腺靜脈取血在原發性醛固酮增多癥分型診治中的使用。選擇非促腎上腺皮質激素刺激采血法，可以降低皮質醇水平波動對于結果的影響，腎上腺靜脈取血插管為該技術成功的重要影響因素。由于右側腎上腺靜脈的解剖位置較為特殊，故而在進行插管時操作難度進一步提升。現階段，臨床認為在術中使用皮質醇測定，可以更好地提升插管的成功幾率。選擇性指數切點的選擇會對采血成功率造成影響，應用采血結果判定標準可以改善診斷的準確率。但是，該診斷方式對于操作技術要求較高并且有風險，因此，腎上腺靜脈采血在診斷原發性醛固酮增多癥上并沒有廣泛應用。

綜上所述，原發性醛固酮增多癥臨床中應用腎上腺靜脈取血，能有效為臨床分型診斷提供可靠幫助，進而為臨床制定合理的治療方案提供有效數據信息，具有臨床推廣應用價值。