穿支皮瓣修復治療手外傷軟組織缺損的臨床效果分析

馬俊安

山東省成武縣人民醫院骨科，山東菏澤 274200

手部的脂肪很少，如果手部軟組織缺損，肌腱、手骨、血管、神經等就可能暴露，引發感染等不良后果，還會導致手部畸形，影響正常的手部功能[1]。臨床對手部外傷軟組織缺損的患者采用皮瓣移植修復[2]，胸腹帶蒂皮瓣及穿支皮瓣修復治療此類患者的可行性方法，其中穿支皮瓣修復是近年來新興的手外傷修復手段，其是在截取皮瓣時只保留穿過肌肉組織的營養血管，改變保留肌肉組織的方式，不再認為肌肉是皮瓣成活的一項重要條件[3]。這種方式不會改變原有部位的肌肉和筋膜組織，能有效減少畸形和改變原有功能的情況。為進一步明確此種修復方案的臨床治療效果，以及同以往胸腹帶蒂皮瓣的療效差異。本研究選取山東省成武縣人民醫院2020年4月—2021年4月收治的68例手部外傷軟組織缺損患者為研究對象，比較兩組患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的68例手部外傷軟組織缺損患者為研究對象，隨機分成兩組，各34例。觀察組男21例，女13例；年齡8～62歲，平均（35.92±5.43）歲；病程2～11 d，平均（4.59±0.82）d；患肢：左手15例，右手19例。對照組男20例，女14例；年齡9～61歲，平均（34.97±4.86）歲；病程1～12 d，平均（4.84±0.79）d；患肢：左手14例，右手20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究對象同意并簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床資料無缺失；②確診符合手部外傷軟組織缺損標準；③愿意配合研究；④有皮瓣修復指征。排除標準：①懷孕期或哺乳期女性；②精神疾病者；③有心肝腎等臟器病變者；④惡性腫瘤者；⑤不愿意配合研究者。

1.3 方法

入院后，兩組均先觀察手部外傷情況，所在部位，是否有神經、骨關節損傷的情況，結合患者的傷情制訂治療方案，之后兩組接受相同的常規清創消毒流程，以及不同皮瓣移植治療方式。兩組均接受臂叢神經阻滯或全麻，在麻醉生效后，患者受到污染的創面進行清洗，檢查皮膚及軟組織情況，清楚已經被污染發生變性壞死的軟組織，保留沒有被污染且有生機的部分，尤其是要盡可能保留神經、肌腱及血管等部分組織。清創工作結束后，采用氯化鈉、雙氧水進行沖洗創口，如果同時存在肌腱、神經、骨骼及血管等部分的損傷，需要先對這些損傷進行處理，再接受各自的皮瓣修復處理。

1.3.1 觀察組接受穿支皮瓣修復術，具體包括有帶蒂轉移及游離移植。在麻醉生效后，找到術前畫好的穿支點，結合患者手外傷創面的大小、所在部位及其缺損情況，選擇適宜的供區，并確定轉移方式[4]。帶蒂轉移主要是針對手掌、手背的動脈穿支皮瓣，以及尺動脈腕上和橈動脈的穿支皮瓣。游離移植則主要是針對尺動脈腕上與腓動脈的穿支皮瓣。確定好位置和方法后，以點、線、面、弧的方式構建皮瓣，于深筋膜淺層妥善分離，對皮瓣的穿出部位予以準確定，按照穿支部位設計及調整皮瓣和其邊緣。帶蒂轉移操作時，先試著轉移皮瓣，如果感受到張力就通過環形切開的方式將周圍的深筋膜切開，減少來自蒂部的張力，防止出現扭轉的情況[5]。在進行游離轉移操作時，應對穿支血管的周圍深筋膜逐一切開，將穿刺血管得以顯露在視野下，一直到能夠達到足夠的血管口徑用以吻合創口的程度，也可以連帶一小部分的上級血管或帶皮神經[6]。若所切下的穿支皮瓣其皮下脂肪較厚，應借助顯微鏡等設備方法，將脂肪小葉從穿支皮瓣鈍性剝離。按照相似組織替代的原則進行皮瓣修復，修剪皮瓣結合創口情況，用以補充缺損部位，縫合后通過膠布固定，防止出現皮瓣折疊、扭轉等情況[7]。術后給予抗生素預防感染，以及促進微循環的藥物，嚴密觀察患者情況，如發現異常，如腫脹、顏色變化等需立即對癥處理。

1.3.2 對照組采用胸腹帶蒂皮瓣修復，結合患者手部外傷的軟組織缺損情況，選擇適宜的胸腹帶蒂皮瓣來作創面修復，先結合缺損面積，取皮瓣最大為10～18 cm，最小為3～6 cm[8]。患者在全麻下，將皮膚及皮下組織逐層切開，于深筋膜的淺層把皮瓣掀開，并對皮下組織進行修剪，盡量保留蒂部區域的皮下組織。對手部脫套式外傷缺損，可對胸腹壁的皮瓣蒂部予以管狀縫合[9]，縫合后通過膠布固定，避免蒂部出現扭轉等情況，確保創面清潔性，并給予抗生素、改善循環的藥物。嚴密觀察患者情況，如發現異常，如腫脹、顏色變化等需立即對癥處理。

兩組患者在治療后1周開始進行關節鍛煉，逐步恢復手部功能，要注意需要先以小幅度的動作開始，大約在治療后的2周左右拆線，期間禁止煙酒，治療后第3周可斷蒂。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者治療效果[10]。優：經治療后手功能恢復到傷前水平，移植修復的皮瓣和周邊的皮膚實現非常好的融合，沒有明顯的異常，未見外觀畸形；良：經治療后手功能得到基本恢復，所移植的皮膚和周邊軟組織融合的情況較好，稍有臃腫的情況，手部外形得到基本恢復，偶有不明顯的畸形變化；中：手部功能得到部分恢復，所移植的皮瓣和周邊的皮膚組織能看到一定差異，皮瓣顯臃腫，手部外形有一定恢復，但存在畸形；差：手的功能未見改善，皮瓣臃腫，外形也存在急性，沒有得到理想的恢復。治療優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。②比較兩組愈合時間及抗生素用藥時間。③比較兩組患者的術后疼痛評分和瘙癢評分。疼痛情況采用視覺模擬評分法（Visual Analog Scoring，VAS）進行評分，0分為完全不同，10分為非常劇烈難以忍受的劇痛，即分數和疼痛程度為正比。瘙癢情況采用瘙癢四級評分法，共有0、1、2、3分，共計4個分數檔次，分數越高表示瘙癢的程度越嚴重。④比較兩組患者治療1周后的炎性因子水平。炎性因子包括白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、脂肪酶（Lipase，LPS）及白細胞介素8（interleukin-8，IL-8）等指標水平。⑤比較兩組不良反應發生率。

1.5 統計方法

使用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療優良率對比

觀察組治療優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療優良率對比[n(%)]

2.2 兩組患者愈合時間及抗生素用藥時間對比

觀察組愈合時間及抗生素用藥時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者愈合時間及抗生素用藥時間對比[(±s),d]

表2 兩組患者愈合時間及抗生素用藥時間對比[(±s),d]

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值抗生素使用時間6.18±1.52 12.07±2.04 13.500＜0.05愈合時間5.49±0.97 21.97±3.58 25.908＜0.05

2.3 兩組患者術后疼痛評分和瘙癢評分對比

觀察組術后疼痛評分及瘙癢評分均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛評分和瘙癢評分對比[(±s),分]

表3 兩組患者術后疼痛評分和瘙癢評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值疼痛評分2.13±0.28 3.96±0.56 17.043＜0.05瘙癢評分0.79±0.37 1.82±0.46 10.174＜0.05

2.4 兩組患者治療1周后炎性因子水平對比

觀察組治療1周后的炎性因子水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平對比(±s)

表4 兩組患者炎性因子水平對比(±s)

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）t值P值IL-6（ng/mL）0.71±0.16 1.08±0.42 4.800＜0.05 IL-8（ng/mL）0.76±0.25 1.15±0.61 3.449＜0.05 LPS（EU/mL）0.32±0.04 1.24±0.33 16.138＜0.05

2.5 兩組患者不良反應率對比

觀察組1例液化，1例感染，不良反應率為5.88%。對照組2例液化，5例感染，3例邊緣壞死，不良反應率為29.41%。觀察組不良反應率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.476，P＜0.05）。

3 討論

手的使用頻率非常高，也極容易受到損傷。通常淺表性的損傷只需植皮即可完成修復[11]，但如果出現軟組織缺損的外傷情況，就都需要通過皮瓣修復的方式進行修復治療。

由于手部的結構特殊，幾乎沒有脂肪覆蓋，因此當手部軟組織缺損時，其神經、關節或肌腱等直接暴露，可能導致感染、壞死等嚴重情況，需要進行皮瓣修復治療[12]。術前要結合患者軟組織缺損情況，選擇合理位置、尺寸的皮瓣，蒂部長度也要適宜，防止出現張力過大、扭轉等問題，同時皮瓣修復后還要密切關注修復部位的血運。長期以來，對于此類患者主要采用胸腹帶蒂皮瓣修復，這種方式的取材方便，且這部分組織的血運也較好[13-14]。但這種方式是基于傳統肌皮瓣治療方案，所截取的皮瓣其肌肉組織較多，因此比較臃腫，導致修復的外形欠佳，并需要經過較長時間的抗生素治療，愈合時間也需要比較長，還可能影響原本的手部功能。

穿支皮瓣修復術是在傳統肌皮瓣基礎上發展的新型皮瓣修復治療方案，其理論核心是Taylor的“血管供區”。穿支皮瓣是在截取皮瓣時只保留穿過肌肉組織的營養血管，改變以往需要保留肌肉組織的方式，不再認為肌肉是皮瓣成活的重要條件[15]。這種方式的皮瓣修復不會改變原有部位的肌肉和筋膜組織，能夠有效減少畸形和改變原有功能。這種方式下，選擇皮瓣就不再局限于胸腹部位，選擇性更廣[16]，且在截取穿支皮瓣時還可選擇一些帶皮神經，這樣在移植到缺損部位的同時，還可以通過吻合處理這些神經的方式，促進手部功能得到更大程度恢復[17]。這種方式不僅遵照相似組織替代的修復原則，還因剔除肌肉、脂肪組織，使所修復的部位更加美觀[18]，防止出現畸形影響外觀的情況。故本院嘗試引入此技術對手部外傷軟組織缺損患者進行修復處理。為進一步明確穿支皮瓣修復的臨床治療效果，以及同胸腹帶蒂皮瓣的療效差異。本研究結果顯示，觀察組治療優良率為97.06%顯著高于對照組76.47%（P＜0.05）。付吉東等[19]在其同類研究中得出穿支皮瓣修復治療能夠取得92.50%的治療優良率，這與本研究結果相符。觀察組不良反應率、疼痛評分、瘙癢評分、愈合時間、抗生素用藥時間等都顯著優于對照組（P＜0.05）。觀察組IL-6、LPS及IL-8明顯低于對照組（P＜0.05）。表明這種方式還能減少患者的炎癥水平。

綜上所述，穿支皮瓣修復對手外傷軟組織缺損治療效果理想，能取得更好的修復效果，降低不良反應率，術后疼痛、瘙癢及炎癥等較輕，愈合時間更短。