局部枸櫞酸抗凝在連續性腎替代療法治療中的效果及安全性指標的變化

陳偉玲,鄧 虹,黃穎妍,李 樂,張洪舉

(連州市人民醫院重癥醫學科,廣東 清遠 513100)

CRRT屬于體外血液凈化技術,通過對機體腎小球濾過與重吸收功能進行模仿,將患者血液引至高生物相容性濾器當中,利用彌散、對流等原理,將血液中所含毒液及水分清除,并補充機體所需成分,從而實現維持機體酸堿及水電解質處于平衡狀態[1-2]。由于醫院重癥加強護理病房(Intensive Care Unit, ICU)患者大多都存在病情變化速度較快,各項生命體征易不穩定等特點,臨床常以CRRT對多器官功能存在障礙或者急性腎損傷患者展開治療[3-4]。而要想CRRT治療可順利、持續性開展,血液循環管路與濾器抗凝則起著重要意義。理想抗凝劑不僅要將并發癥發生率降至最低,同時還需要確保體外循環有效性[5-6]。鑒于此,本研究以我院ICU中60例行CRRT治療的危重癥患者為例,探討在其治療過程中應用局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)的效果,現詳細匯總如下:

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析我院2019.01-2020.12我院ICU收治的60例存在腎衰竭的危重癥患者,根據隨機數表法均分為2組。常規組男女占比18:12,患者年齡在(32～68)歲范圍內,均值為(48.63±9.24)歲;實驗組男女比例為19:11,患者在(30～65)歲區間值內,均值為(47.72±8.67)歲。資料對比,P>0.05,滿足要求。

1.2 病例納入與排除標準

1.2.1 納入標準

(1)需接受CRRT治療者;(2)講解內容,同意參與;(3)年齡超過18歲者;(4)有完整臨床病史資料者。

1.2.2 排除標準

(1)入組前接受抗凝藥物治療者;(2)長期應用抗凝藥物治療者;(3)住院時間<24h者;(4)過敏史。

1.3 方法

1.3.1 常規組

予以低分子肝素抗凝治療,在實施治療前展開管路、濾器沖洗工作,將50mg肝素鈉與3500mL的生理鹽水對濾器與管路進行循環沖洗,待30min后以生理鹽水將肝素沖凈。給予低分子肝素3000IU～4000IU的首劑后,以300IU/h～500IU/h的速度維持,根據APTT調整劑量。

1.3.2 實驗組

給予RCA,主要方法如下:自患者血管路動脈端將枸櫞酸輸入,在輸液泵內輸入4%的枸櫞酸鈉,結合患者血流速度,對枸櫞酸速度進行調整,初始治療時若血流速度為每分鐘150mL～200mL,則將枸櫞酸速度控制在每小時199mL～265mL,在外周靜脈補充濃度為10%的葡萄糖酸鈣,將速度調整為每小時6mL～12mL;結合患者體內鈣離子水平與濾器后游離鈣水平,對枸櫞酸與鈣劑速度進行調整,維持濾器后鈣離子為0.25mmol/L～0.45mmol/L,維持體內鈣為1.10mmol/L～1.25mmol/L。

1.4 指標觀察及判定標準

(1)分析兩組血氣分析、血生化及凝血功能指標,主要包括丙谷轉氨酶、C反應蛋白、肌酐、尿素氮及pH值、凝血功能指標包括凝血酶原時間(PT),活化部分凝血活酶時間(APTT),凝血酶時間(TT),纖維蛋白原(Fbg);(2)分析兩組出血事件發生情況;(3)分析兩組管路使用壽命。

1.5 數據處理

2 結果

2.1 分析兩組血氣分析與血生化指標

由表1得出,兩組pH值對比,無統計學差異(P>0.05);相較于常規組,實驗組各項血氣分析及血生化指標較低(P<0.05)。

表1 分析兩組血氣分析與血生化指標

2.2 分析治療后兩組凝血功能指標

由表2可知,兩組各項凝血功能指標無顯著性差異(P>0.05)。

表2 分析治療后兩組凝血功能指標

2.3 分析兩組出血事件發生情況

由表3得出,與常規組相比,實驗組出血發生率較低(P<0.05)。

表2 分析兩組出血事件發生情況(n,%)

2.4 分析兩組管路使用壽命

由表4得出,與常規組相比,實驗組管路使用壽命較長(P<0.05)。

表3 分析兩組管路使用壽命

3 討論

目前,臨床在治療危重癥患者時,主要采取CRRT療法,其屬于血液凈化措施,能夠有效維持患者體內容量平衡,糾正其電解質紊亂現象的同時,還能夠將體內有害的細胞因子清除[7-8]。雖然療效顯著,然而因頻繁性對管路濾器進行更換且存在凝血現象,不僅容易損失患者體內血液,同時還會降低其治療時間,提升治療成本。若過度抗凝,則易導致患者發生嚴重出血現象,甚至還會對其生命造成威脅[9-10]。體外循環中開展有效的抗凝干預,是保證CRRT能否順利進行環節,故在CRRT治療中,合理應用抗凝技術對確保治療順利開展起著重要作用,也是在臨床開展CRRT治療上的嚴峻挑戰。除了相關的疾病表現之外,還往往存在較為明顯的其他伴隨癥狀,主要是因為機體所產生相關活動性出血、近期遭受過相關重大手術等,上述因素造成高危出血情況的發生。因此對于患者而言,開展以全身肝素化抗凝的相關治療,可在某些程度上增加患者的出血風險,甚至引起顯著的血小板減少等相關癥狀出現。既往我院臨床上以低分子肝素抗凝為主,需要對患者使用負荷劑量的低分子肝素后持續維持抗凝,需動態復查凝血功能[11-12]。而在采取以無肝素抗凝的治療方法,則出現管路和濾器凝血等相關問題,導致對于患者的治療中斷,并且考慮到治療過程中,需要進行針對性的進行沖管處理,患者方面對于患者上,在對于治療量的影響上和對于開展透析的充分性的結果中。而采取RCA所獲得的抗凝效果較好、且造成的相關并發癥少、透析器壽命延長,目前是替代肝素抗凝最理想技術。在相關的研究調查中發現,2012年指南中已推薦RCA為CRRT抗凝首選。本研究通過比較低分子肝素抗凝與RCA在接受CRRT療法治療危重癥患者中的應用效果,發現相較于常規組應用低分子肝素抗凝,實驗組血氣分析與血、生化指標更優,出血事件發生率較低,且管路使用壽命較長,RCA屬于新型抗凝技術,通過將患者的血液引出體外后,經動脈端將枸櫞酸鈉輸入,可有效結合血液中的游離鈣離子,進而形成枸櫞酸鈣,雖然難以解離,然而具備可溶性,可有效降低游離鈣離子的水平,對凝血酶原轉變為凝血酶起到一定抑制作用,阻止凝血,從而實現體外抗凝目的。但是考慮到用藥的相關問題,對于特殊的疾病類型患者中,需要考慮到用藥的劑量。主要是針對于肝硬化、或者是存在肝衰竭的患者中,由于上述疾病的作用影響下,導致了機體中對于枸櫞酸的相關代謝能力產生了較為明顯的下降結果,因此對這類疾病患者中,在開展的相關治療是存在有相關的禁忌的。另外伴有缺氧、膿毒癥休克等危重病患者,由于線粒體功能障礙,也是枸櫞酸蓄積的高危人群。因此在目前已有的治療中,對于存在潛在枸櫞酸代謝障礙相比于原患疾病可造成更為危重疾病的患者,應在相關的治療過程中,更加注意在治療上相對的減少外源性枸櫞酸的手段,可通過開展在治療中降低血流量,或者是在達到目標的抗凝相關指標的基礎上,采用對管路離子鈣水平進行略提高的方案和增加患者的體外清除能力開展的相關方法,以增加對流和/彌散的透析劑量的方式為主,上述方式均可以獲得相對較好的干預效果。

綜上所述,將RCA應用于CRRT治療中,既具備有效性的同時,還具備較高安全性。