靜脈用藥集中調配中心全腸外營養液醫囑分析

何舒婷

(鹽城市第一人民醫院靜脈用藥調配中心,江蘇 鹽城 224005)

腸外營養指通過靜脈途徑為機體供應營養物質,是臨床常用營養支持方式。根據營養需要滿足程度不同,腸外營養可分為部分腸外營養(PPN)與完全腸外營養(TPN)兩種。其中,TPN又稱靜脈高營養,即患者所需營養物質全部經由靜脈輸注營養液來提供,廣泛適用于疾病、手術等因素所致不能正常經口進食以及腸內營養禁忌或營養攝入不足的患者,可以有效預防和糾正營養不良,對維持患者正常代謝、免疫功能與體質量,增強患者耐受力,促進身體康復具有重要意義[1]。不同情況的患者對各營養要素的需求有所不同。因此,臨床設計TPN處方時要綜合考慮患者多因素,遵循個體化原則來確定各營養要素的配比,以更好的滿足患者需求[2]。這在很大程度上增加了TPN配制的復雜性,導致可能出現組分不合理、過度營養、熱量供應不足等問題。本文現以我院PIVAS調配中心近年調配的TPN液醫囑為研究對象,探討營養液處方的合理性與穩定性,為TPN臨床合理使用提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年5月-2020年7月為研究時限,從我院PIVAS調配的TPN液中隨機抽取403袋為研究對象,所抽取醫囑單及患者資料信息均齊全。醫囑主要來自普外科、胸外科、血液科、ICU、腫瘤科、消化內科婦產科、等。

1.2 方法

回顧性分析對應患者的臨床資料,歸納整理腸外營養藥物使用情況。調配前,PIVAS均預先對TPN醫囑單進行審核,評價醫囑中TPN適應證、營養素成分與用量、物理穩定性、滲透壓等是否合理,以及有無配伍禁忌等,一旦發現不合理問題或對醫囑有疑問,則及時與臨床溝通,確認或修改醫囑。審核依據:《臨床腸外營養支持治療》(2011版)、中華醫學會《規范腸外營養液配制專家共識》(2018年)、《中國國家處方集》(CNF12015)、《腸外營養臨床藥學共識》(2017版)、《中國藥典臨床用藥須知》(2015版)、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》(2010版)等權威書籍和文獻[3]。統計樣本TPN審核篩查出的不合理醫囑,評價腸外營養藥物使用合理性。

2 結果

2.1 醫囑用主要腸外營養藥物

醫囑用脂肪乳制劑:包括20%中/長鏈脂肪乳注射液(C6-24)267例次(66.25%),10%中/長鏈脂肪乳注射液(C6-24)136例次(33.75%)。

醫囑用氨基酸制劑:包括復方氨基酸注射液(18AA-II)244例次(60.55%),復方氨基酸注射液(20AA)159例次(39.45%)。

醫囑用電解質:包括10%氯化鈉注射液315例次(78.16%),10%氯化鉀注射液(塑瓶)197例次(48.88%)。

醫囑用維生素類:主要為注射用脂溶性維生素(II)225例次(55.83%),脂溶性/水溶性維生素86例次(21.34%)、多種維生素75例次(18.61%),另有復方維生素、多種微量元素注射液等。

2.2 樣本TPN醫囑審核結果

經審核,403張TPN醫囑單中,合理醫囑392張,合理率為97.27%,不合理醫囑11張,不合理率為2.73%,詳見表1。上述不合理問題經醫囑審核發現后與臨床溝通,均得到及時更改,未影響臨床安全用藥。

表1 樣本TPN不合理醫囑統計

3 討論

TPN可以讓患者在不能進食或高代謝情況下仍然維持良好的營養狀況[4],目前,臨床主要采用“全合一”的靜脈營養方式,較單瓶串輸相比,在促進吸收與代謝、減少污染、預防不良反應與并發癥方面更具優勢[5]。TPN營養素分為脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質、維生素與微量元素6種,其中前3種為三大能源營養素,臨床可用于配置TPN的營養液種類眾多,合理應用是保證患者合理營養的重要前提和保障[6]。

設計患者TPN處方時,需要考慮液體需要量、熱卡需要量、蛋白質需要量、微量元素需要量,準確把握糖脂比、熱氮比、糖/胰島素比,合理選擇脂肪酸與氨基酸[7]。通常,先根據患者分解代謝情況計算氨基酸需要量,再根據熱氮比計算與患者氮量相匹配的熱量值,然后基于雙能源系統原則,綜合考慮患者個體情況,確定脂肪乳與葡萄糖需要量,最后酌情添加維生素與電解質等[8]。由于脂肪乳為非均相分散體系,熱力學性質不能定,臨床設計和調配TPN混合液,維持其穩定性是重點考慮的問題,需要從熱氮比、糖脂比及其他各要素濃度比等多方面出發進行綜合分析[9]。①TPN的液體量。正常情況下,人體對液體的需求量標準在1.5L/60kg,且隨著體重的增加,液體需求量還會按照20mL/kg的比例遞增。臨床醫生需要參照患者的病情、體液丟失量對營養液中的液體含量給予合理調整,其中部分重癥心臟、肺部、腎臟等疾病的患者所需補充的液體量相對較低,而具有合并外傷、腹瀉癥狀的群體,其自身的液體流失量較高,因而也需要補充更多的液體。②TPN的總熱量。患者對于熱量的需求取決于其發病后機體的代謝功能和病情狀態,通常健康群體每天代謝所需的總熱量在25～30kcal/kg,即每天消耗1500～1800kcal,這一熱量需求是指滿足最低狀態的生活需求。在設計TPN時便需要結合患者病情考慮總熱量的指標,盡量滿足其日常消耗,并可提供一定的能量儲備份額。③TPN的糖脂比。葡萄糖是人體重要的碳水化合物之一,也是能量、熱量的主要來源物質,而脂肪則在為人體提供熱量外,還提供了合成物質所必須的多種氨基酸。如設計TPN時單純考慮葡萄糖、脂肪當中的一種,則會直接導致預后不良問題,需要以科學理論為依托對糖、脂進行配比。通常情況下均會采取葡萄糖、脂肪的雙能量配比的方式,且其中葡萄糖所占比例應保持在50%～70%,而脂肪占比則需在30%～50%,需根據患者基礎疾病狀態而選擇,其中如具有高血糖、高血脂癥狀,則可適當降低所占比例,可將葡萄糖和脂肪比設定為1∶1,以控制對糖或脂肪的過度攝入。④TPN的熱氮比。根據人體對氨基酸的需求程度而言,可將其分為必需型、半必需型、非必需型三種類型,而臨床參考其應用途徑可分為平衡型和治療型兩類。其中平衡型的氨基酸適用于絕大多數患者群體,而治療型的多用于肝臟、腎臟、外傷等病變患者群體。氨基酸屬于蛋白質合成中的基礎物質,也是活性信號的重要組成,可直接參與對下丘腦神經系統進行刺激,從而產生一定的飽腹感。通常情況下,非蛋白熱氮比控制在418∶1至836∶1,而危重癥患者則可降低至80∶1,腎臟功能障礙患者群體則需調整為300∶1。⑤TPN的電解質濃度。TPN當中所包含的電解質元素包括鈉、鉀、鎂、鈣等,人體每天均需補充適量的電解質,以保持循環系統中的電解質平衡,確保機體內環境的穩定性。如TPN電解質中的陽離子超過限定濃度,便會將脂肪顆粒表面的負電荷給予中和,降低了顆粒間的排斥力,導致脂肪顆粒的聚集,因此必須嚴格控制電解質的比例。⑥TPN的維生素量。維生素可分為脂溶性和水溶性兩種,TPN中則需利用脂溶性維生素將水溶性維生素進行溶解,而后同時加入到脂肪乳當中,每天為患者提供1劑水溶性維生素即可。

對于營養液中氨基酸的濃度,通常認為2%～10%最為適宜。不同機體狀態的患者營養素用量有所不同,通常正常-輕度營養不良的患者能量需要20～25kcal/(kg·d),熱氮比150∶1,中度應激患者能量需要25～30kcal/(kg·d),熱氮比120∶1,高代謝應激及燒傷面積及>40%的患者能量需要30～40kcal/(kg·d)熱氮比90～120∶1,其中葡萄糖與脂肪的供能比為1～2∶1,葡萄糖濃度一般不超過25%。而熱氮比不合理,不利于氨基酸的合理使用,而氨基酸具有緩沖和調節pH的作用,本研究中6張醫囑存在熱氮比不合理問題,可能削弱營養液的緩沖能力,容易造成脂肪乳破乳,影響TPN穩定性[10]。為了維持營養液物理穩定性,通常認為一價陽離子(鈉、鉀)濃度應小于150mmol/L,二價陽離子(鈣、鎂)的濃度應以4～5 mmol/L為宜。以防止陽離子濃度過高造成脂肪乳破乳。滲透壓方面,則是外周靜脈輸注不超過900mOsm/L,中心靜脈壓不低于2000 mOsm/L。此外,對于有高血脂癥或合并脂代謝障礙的患者,要充分權衡風險與獲益謹慎使用脂肪乳,重度高甘油三酯(>5mmol/L)的患者,建議避免使用脂肪乳。肝功能不全的患者,不宜使用長鏈脂肪乳,可能加重肝臟損害。丙氨酰谷氨酰胺不能提供人體所需全部氨基酸,不推薦單獨使用,其提供氨基酸量不建議超過總量的20%,而且對于血肌酐清除率低于每分鐘25mL的嚴重腎功能不全患者,應禁止使用,推薦復方氨基酸注射液,有助于減輕尿毒癥癥狀。本次臨床研究中,403張TPN醫囑經審核查處不合理醫囑11張,通過及時反饋臨床,給出合理化建議及修改醫囑,均未影響臨床安全用藥,保證了TPN治療的合理性與安全性,肯定了醫囑審核促進腸外營養合理應用的臨床價值。

綜上,我院腸外營養液臨床使用基本合理,但仍有不足,通過PIVAS及時醫囑審核及處理,可以有效控制TPN不合理醫囑量,提高全腸外營養的安全性。