紫杉醇(白蛋白結合型)難配置的原因分析及有效的防治措施

陳巧彬,余張寧,林勁松,林倩倩,陳 丹

(廈門醫學院附屬第二醫院,福建 廈門 361000)

紫杉醇通過促進微管蛋白二聚體聚合,影響腫瘤細胞的分裂[1]。臨床常用于乳腺癌以及進展期卵巢癌的一線和后線治療[2-3]。該藥具有高度親脂性,不溶于水[4]。為提高水溶性,早期的紫杉醇注射液通過加入聚氧乙基代蓖麻油作為表面活性劑,起到增溶作用[3],但是患者發生過敏的風險增多,毒副作用加重,并且需要選擇特殊的輸液器,增加了護理的工作難度。隨著醫藥技術的蓬勃發展,出現了新型的納米技術用以優化紫杉醇水不溶性的缺點[5]。注射用紫杉醇(白蛋白結合型),利用人血白蛋白起分散、穩定和運載主藥作用,極大程度增加了紫杉醇的水溶性,降低聚氧乙基代蓖麻油的不良反應發生率,并且不需要選擇特定的輸液器。

目前,在我院靜配中心注射用紫杉醇(白蛋白結合型)是配置時間最長的藥物,據我科室不完全統計,配置一支注射用紫杉醇(白蛋白結合型)全程需要30分鐘以上,并且不當的加藥力度極易產生大量泡沫,而泡沫產生后,難以消泡,使藥液殘留于西林瓶中,降低了成品輸液的藥量。

注射用紫杉醇(白蛋白結合型)的使用非常廣泛,但是關于優化配置方法的研究甚少,為增加藥物的溶解速度,降低產泡量,提升成品輸液質量,更好地提高藥學服務質量,作者匯集靜配中心多名藥師的加藥經驗,觀察成品輸液產泡情況,研究出影響配置注射用紫杉醇(白蛋白結合型)的主要因素,以求得更高效率的加藥技巧。

1 材料與方法

1.1 藥品與器材

利用我院2021年7月1日-2021年12月31日病人使用的894支注射用紫杉醇(白蛋白結合型),篩選醫囑為80mL0.9%氯化鈉注射液+4支注射用紫杉醇(白蛋白結合型)。

50mL一次性注射器,分別搭配1.2mm和1.6mm注射頭。

利用三角尺測量高度,秒表測量時間,手機記錄圖片。

1.2 方法

藥師經過培訓,采用說明書中標準加藥方式配置注射用紫杉醇(白蛋白結合型),初篩確定適合的時間與靜置等待溶解的時間后,對比加藥各環節的時長與產泡量,記錄數據。

先排凈大輸液袋中空氣,抽取20 mL的0.9%氯化鈉注射液,沿壁加入西林瓶中,不得沖擊液體,輕柔搖晃后靜置,待完全溶解再抽出藥液,加入輸液袋中,全程輕柔緩慢[6-7]。用Excel記錄靜置等待溶解的時間以及配置完4支注射用紫杉醇(白蛋白結合型)全程各環節的用時,拍照對比產泡高度與液體總高度比。

所有藥師參與無記名問卷調查,選填影響注射用紫杉醇(白蛋白結合型)配置時間和產泡的主要影響因素,系統根據所有填寫者對選項的排序情況自動計算得出平均得分,反映了選項的綜合排名情況,得分越高表示綜合排序越靠前[8]。根據問卷星自動計算方法,計算各選項平均綜合得分=(Σ頻數×權值)/本題填寫人次。

2 結果

收集匯總所有藥師的工作數據,包括沿壁注水4支藥物的總時間、4支藥物靜置溶解時間、抽出1支溶解后藥液的時間、將1支藥液注入輸液袋的時間以及產泡后的靜置時間,將各組數據分別取平均值后,得到表1。

表1 配置各環節耗時情況(min)

從問卷調查中導出易起泡環節的排列順序,計算各選項平均綜合得分后,易起泡環節的排列順序是,抽出溶解后藥液>將藥液注入輸液袋>藥液靜置過程>沿壁注水。從高往低排列,作柱狀圖,見圖1。

圖1 易起泡環節的排列順序

加藥全過程中,拍照記錄產泡量最大時的圖片以及靜置后圖片,對比靜置前后的消泡情況,如圖2。

圖2 產泡與消泡對比圖

3 討論

通過本次實驗,我們發現在配置注射用紫杉醇(白蛋白結合型)過程中耗時分布除了等待溶解的靜置時間外,花費時間最長的是抽出溶解后的藥液,因此我們可以在該環節節約時間,增加加藥速度。

3.1 各環節加速藥物溶解速度的方法

本次實驗表明,造成加藥時間長的原因是等待消泡的過程以及抽出溶解后的藥液,抽出溶解后藥液的環節需要花費時間的原因主要是為了防止產生起泡。該環節產泡的原因主要有兩方面,第一,由于從西林瓶中抽出液體過程中,瓶內壓力逐漸小于針筒,造成液體倒吸,當針筒中液體倒吸進西林瓶時,產生大量氣泡。我們用50mL針筒抽取液體時,平均一次推拉抽出液體量大約為15mL左右,為防止倒吸,藥師在練習過程中需要將手掌力度掌握在一次性吸出25mL液體的力量范圍,不可過度,過多空氣也會產生大量氣泡。為增加力度,我們在握針筒時可以用大拇指和食指握住針筒的兩個半圓形葉片,延長推桿距離。另外,也可以通過預先抽取5mL左右空氣,在抽出西林瓶中的部分藥液后,將針筒中的空氣在西林瓶液面上方輕輕排出,讓手掌繼續稍作休息,而后繼續抽取西林瓶中液體。

由于抽取西林瓶中的液體時,膠塞是第二次扎針,氣密性下降,如果沒有對準膠塞第一次的扎針孔洞,在抽液時,為平衡內外壓差,西林瓶會自動從膠塞處吸入空氣,從而產生大量氣泡。因此,在抽取0.9%氯化鈉注射液注入西林瓶時,可以選擇1.2mm注射頭,待藥液溶解完全后,抽取藥液注入輸液袋的過程里可以選擇1.6mm注射頭,在重復扎針時,需要注意同一個孔洞進針。這樣的方法可以有效避免孔洞過大造成空氣從西林瓶膠塞進入,產生起泡。另外,還可以給每一支西林瓶配一支針筒,在抽取2mL空氣和20mL的0.9%氯化鈉注射液注入西林瓶后,不拔出針筒,待藥液溶解完全后,直接抽取藥液注入輸液袋,但這樣的加藥方式耗材成比較高。

在沿西林瓶壁注水環節,產泡量低的關鍵是針筒中的液體不要沖擊到液體,沿壁注入,即使用力注入也不容易產生起泡,該環節可以節約時間,加快加藥速度。

在等待靜置的過程中,如果整塊藥粉呈餅狀,溶解速度更快,且如果餅狀藥粉碎裂后與液體接觸時容易沉在底部,將會極大程度延遲溶解速度。當藥塊沉底時,我們選擇順時針或逆時針旋轉西林瓶,以不產生起泡為原則,加快藥物溶解。

3.2 降低產泡量的措施

注射用紫杉醇(白蛋白結合型)將白蛋白作為藥物載體,經觀察,溶解后的藥液輕微搖晃后極易引起泡沫的產生,并且難以消泡。產泡原理是因為蛋白質的乳化性質,由于表面活性導致產泡的特性[9],振搖和晃動增加了泡沫量。為防止產泡,需要注意以下五個方面:1.從西林瓶中抽取液體時需緩慢,抽凈液體時盡可能避免吸入空氣。2.在等待藥物溶解過程,將西林瓶順著同一個方向旋轉,如單選順時針或單選逆時針旋轉,可以降低泡沫的產生。3.藥液加入大輸液時,動作必須緩慢輕柔。當藥液全部注入輸液袋中,注射器中會殘留少量空氣和氣泡,此時需要抬高輸液袋的膠塞位置,將注射針頭朝輸液袋的空氣中排放泡沫,4.將全部藥液加入大輸液后,用注射器盡量抽空輸液袋中的氣體,減少成品輸液在運輸中產生的泡沫。

3.3 加強職業暴露的防范

對于細胞毒性藥物職業暴露主要的防范措施[10]包括:1.在配置過程中減少空氣的吸入,可以在配置起初階段排凈輸液袋中空氣;2.在抽吸藥液時減少排空氣次數,盡量保持在無排氣狀態下配置細胞毒性藥品;3.為減少藥液從西林瓶橡膠塞處外漏,在液體注入西林瓶時的力度應該與西林瓶內壓差相近;4、在抽取液體完成拔出注射器時,應保持針筒拉桿少許向外拉的力度,以免液體倒吸進西林瓶的過程造成外漏。

3.4 規范化配置細胞毒性藥品

靜脈藥物調配中心每日調配醫囑數量較大,為滿足臨床需求,在保證無菌操作前提下需要最大范圍地提高配置速度。而對于細胞毒性藥物的配置,不僅要求速度,還需要注意減少藥液外漏的發生。藥學技術人員在配置細胞毒藥物前都需要進行專業規范的培訓,考核合格后方可進入細胞毒性配置間進行調配,以降低職業暴露的發生[11]。另外還需要階段性的考核每位藥學技術人員對細胞毒性藥品的配置技巧、無菌操作注意事項、院感知識以及科室相應的規章制度。

綜上,我院靜脈藥物集中調配中心由規范化培訓的藥學專業技術人員進行配置輸液,再通過第三方物流運輸公司專人送達臨床護士站,成品輸液品質優良,藥學服務細心周到,得到院方極大的肯定。

優化后的注射用紫杉醇(白蛋白結合型)配置流程,在關鍵環節改善了配置技術,既能降低產泡量,提高了配置速度,還能夠大范圍減少藥液外漏造成的職業暴露風險。總結出的配置技巧可以有效降低藥師工作壓力,提高藥學服務質量,為進一步管理靜配中心的藥品配置奠定基礎,為靜配中心的發展開拓新局面。