戊酸雌二醇聯用米非司酮、米索前列醇與清宮術治療稽留流產的效果觀察

曾小慶,宋巍巍,王 芳

(深圳市坪山區婦幼保健院,廣東 深圳 518122)

胚胎在母體中發生死亡,且長期的滯留于婦女宮腔內,臨床將此現象稱為稽留流產,目前屬于流產中一種較為特殊的類型[1]?？紤]到由于滯留在宮腔內的時間過長,導致與子宮壁發生了廣泛粘連,考慮到變性的胎盤較常規的胎盤組織更為難以剝離。因此此類患者由于疾病的本身增加了實施清宮術的治療難度。臨床中的此類患者,嚴重者會發生異常凝血而發生大出血,繼而發生致命的彌散性血管凝血。因此,在臨床中常規流產處理困難,治療上,需要更加謹慎,在術前用藥治療的選擇上,需要多加慎重[2-3]。考慮到致病原因尚未完全的明確,有研究顯示其發生與遺傳和環境有著較為密切的相關聯系。相關的研究顯示,在育齡婦女范圍中,有著15%～20%的發生率。我院門診中,此患者比例較高。相關文獻表明戊酸雌二醇聯用米非司酮、米索前列醇治療稽留流產的研究獲得了較佳的治療結果,但是考慮到不同地區存在差異性?；诖?本選取我院(2020年01月～2020年12月)稽留流產180例,開展不同治療,獲得滿意結果如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:年齡20-40歲;停經10～16周;陰道彩超確診稽留流產;知情同意。排除標準:重要臟器衰竭或功能異常;精神疾病等;嚴重感染;人工流產術禁忌癥;精神異常;本研究藥物過敏。

選取2020年01月～2020年12月稽留流產患者180例。以隨機數字表法分組每組90例,其中90例接受米非司酮、米索前列醇與清宮術治療的方法為對照組,孕周4.0-12.0w,平均(8.2±1.3)w,孕次1～4次,平均(1.83±0.21)次;流產0～4次,平均(1.69±0.66)次;產次0～3次,平均(1.15±0.09)次;體重指數16.7～35.4 kg/m2,平均(25.44±2.71)kg/m2,年齡21歲～37歲,平均(27.3±3.3)歲。另90例患者則在對照組基礎上聯用戊酸雌二醇為研究組,孕周4.0-12.0w,平均(8.5±1.1)w,孕次1～4次,平均(1.79±0.19)次;流產0～4次,平均(1.71+0.59)次;產次0～3次,平均(1.22±0.14)次;體重指數16.9～35.8kg/m2,平均(25.77±2.68)kg/m2,年齡23歲～38歲,平均(27.9±3.2)歲。在一般資料相對照(P>0.05)。

1.2 方法

研究組:戊酸雌二醇(拜耳醫藥;國藥準字:J20171038規格:1mg),1mg/次,1次/天,連續服用3d,同時服用復方米非司酮(浙江仙琚制藥,生產批號170703),1片/次(每片含30 mg米非司酮和5 mg雙炔失碳酯),1次/天,連續服用3d。第4天給予米索前列醇(浙江仙琚制藥,生產批號171004),口服,0.6 mg。

對照組不服用戊酸雌二醇,其余方法相同。用藥后觀察6 h,行清宮術。

1.3 評價標準

(1)比較手術情況、手術效果及再次清宮、人工流產綜合征率,術后3個月隨訪子宮內膜容受性及卵巢儲備功能。手術情況主要以手術時間、手術術中出血量、術后妊娠物排出時間、術后陰道持續流血時間、月經復潮時間。(2)手術效果判斷:①顯效:宮口擴張,宮頸軟化充分,8 號擴宮器通過順利;②有效:宮口微擴,宮頸軟化,6號擴宮器通過順利,可擴至8 號;③無效:未達以上有效。(3)術后3個月隨訪:①子宮內膜容受性:術后3個月,行超聲檢查,子宮內膜厚度、搏動指數(PI)、血流阻力指數(RI),子宮內膜容受性Salle評分;②卵巢儲備功能:血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)及抗繆勒管激素(AMH)水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況比較

研究組手術時間、術后妊娠物排出時間、術后陰道持續流血時間、月經復潮時間與對照組相比時間更短,手術術中出血量更少(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者手術效果判斷及再次清宮率及人工流產綜合征發生率對照

研究組患者手術總有效率更高,而存在再次清宮及人工流產綜合征率更低,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術效果判斷及再次清宮率及人工流產綜合征發生率比較[n,(%)]

2.3 術后3個月隨訪子宮內膜容受性及卵巢儲備功能比較

術后3個月,研究組子宮內膜厚度厚于對照組,超聲指標PI、RI及血清LH、FSH水平均低于對照組,Salle評分及血清AMH水平高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術后3個月隨訪子宮內膜容受性及卵巢儲備功能比較

3 討論

稽留流產為特殊類型流產,對患者的身體產生了較大的影響,主要包括身體上和精神上共同的影響,對于稽留流產的研究較多,但是其發生因素尚不明確。在治療中,稽留流產的患者主要以清宮手術為主,由于患者產生稽留流產至發現時間是一個較長的過程,導致胎盤滯留體內時間過長,與體內組織難以分開,造成清宮術存在一定的障礙,導致清宮不全、可能發生再次清宮與人工流產綜合征,影響患者術后恢復[4-5]。研究表明[6]術前應用流產藥物可以幫助較好的完成清宮手術,其中米非司酮與米索前列醇在臨床的相關研究獲得,其共同作為在針對于目前藥物流產實施治療中經常使用的相關藥物。對兩種藥物的相關分析上來看,米非司酮為強抗孕激素,能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合,抑制孕酮活性,促使蛻膜脫落,增加子宮對前列腺素的敏感性,從而使子宮內膜可以更好的生成內源性前列腺素的相關刺激性,并影響到其的生成,可以達到很好的軟化宮頸的目的。副作用為蛻膜不易,表現形式是在短時間內無法較好的剝脫和排出,因此延長陰道出血時間[7-8]。米索前列醇研究的結果中顯示,其主要為一種非天然的成分,是一種人工合成的前列腺素E1的相關衍生物,除了可以軟化和擴張宮頸,還可以達到減輕患者在清宮術過程中所獲得的相關痛苦。而在雌激素協同作用下,才能發揮較好療效是后期得出的結論[9]。戊酸雌二醇為天然雌激素,更好的幫助于患者機體在子宮內的蛻膜的剝脫和排出,達到有效的幫助患者機體的內膜獲得了一定程度的修復的結果,并且顯著的縮短出血時間。以上三種藥物聯合,互補不足,為人工流產術打下基礎[10]。本研究中,研究組患者手術時間、術后妊娠物排出時間、術后陰道持續流血時間、月經復潮時間與對照組相比時間更短,手術術中出血量更少,差異有統計學意義(P<0.05)。研究組患者手術總有效率更高,而存在再次清宮及人工流產綜合征率更低,差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月,研究組子宮內膜厚度厚于對照組,超聲指標PI、RI及血清LH、FSH水平均低于對照組,Salle評分及血清AMH水平高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)?？紤]到在實施稽留流產術后,由于部分患者的胚胎組織與子宮壁發生了相關的粘連,且實施刮宮處置較為困難,導致患者在流產后的子宮內膜容受性與卵巢儲備功能均受到了一定的損傷,這有可能是導致后期患者出現不孕癥的重要影響因素[11]。因此,在對此類患者的治療上,除了處理并減少由于患者的胚胎組織與子宮壁產生的相關粘連,提高機體本身的子宮內膜的容受性,而達到改善機體中卵巢儲備的功能,最終減少了對于不孕癥的發生。戊酸雌二醇是雌激素類藥物,雖然近年來研究較多顯示,戊酸雌二醇可達到有效的改善女性卵巢功能,進而獲得促進子宮內膜發育的結果[12]。

綜上所述在清宮術治療稽留流產患者的治療中,運用戊酸雌二醇聯用米非司酮、米索前列醇與清宮術治療,可明顯的縮短患者者手術、術后妊娠物排出、術后陰道持續流血與月經復潮時間,減少手術術中出血量,獲得更高的治療有效率,減少再次清宮及人工流產綜合征率,改善子宮內膜容受性及卵巢儲備功能,效果理想。